劉瑞雪，劉 建，徐洪全 (．吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，吉林吉林 303;．吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外科，吉林吉林 30)

超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)的導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析

劉瑞雪1，劉 建1，徐洪全2(1．吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，吉林吉林 132013;2．吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院普外科，吉林吉林 132021)

目的 對(duì)超聲引導(dǎo)下采用單腔靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行原因分析并制定有效的預(yù)防措施。方法 回顧30例超聲引導(dǎo)下使用單腔靜脈導(dǎo)管行PTCD的患者，分析感染病例的具體病情，并且針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段制定預(yù)防措施。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生不同程度感染者共7例，感染率23．3%;經(jīng)臨床分析，確定與引流管密切相關(guān)者3例，占感染患者的42．9%;介入超聲醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中無(wú)菌操作以及術(shù)后引流管護(hù)理等環(huán)節(jié)均為導(dǎo)管相關(guān)感染重要因素。結(jié)論 超聲引導(dǎo)單腔靜脈導(dǎo)管行PTCD術(shù)具有感染風(fēng)險(xiǎn);介入超聲醫(yī)師應(yīng)該高度重視，減少導(dǎo)管感染發(fā)生，提高臨床治療效果。

超聲引導(dǎo);單腔靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性感染

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(UPTCD)作為姑息性治療梗阻性黃疸的方法已在臨床廣泛得到應(yīng)用，能夠有效減黃，提高患者生活質(zhì)量，為部分患者爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。但是出于經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)于部分患者我們采用單腔靜脈導(dǎo)管替代常規(guī)PTCD穿刺針進(jìn)行治療，回顧了我院2012年1月-2014年6月期間30例行超聲引導(dǎo)下單腔靜脈導(dǎo)管置管治療的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生不同程度感染者共7例，均為膽道感染，感染率23．3%;經(jīng)臨床分析，確定與引流管密切相關(guān)者3例，占感染患者的42．9%?；仡檱g(shù)期及術(shù)中操作細(xì)節(jié)，認(rèn)為介入超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的感染予以重視，并從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段進(jìn)行預(yù)防，以減少感染發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧2012年1月-2014年6月30例超聲引導(dǎo)下單腔靜脈導(dǎo)管行PTCD的患者，其中男13例，女17例，年齡42～71歲，平均56．5歲。全組患者術(shù)前無(wú)明顯感染病史，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生感染7例，經(jīng)臨床討論和檢驗(yàn)科化驗(yàn)結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)性感染者3例，1名男性，2名女性，其中黃疸時(shí)間最短者1 d，最長(zhǎng)者11 d。操作地點(diǎn)1例為普外科病房床邊進(jìn)行，其余2例均在超聲科介入超聲室進(jìn)行。操作組醫(yī)師和巡回護(hù)士均無(wú)變化?；颊甙l(fā)熱時(shí)間最短為術(shù)后第3天，最長(zhǎng)為術(shù)后第12天。

1．2 方 法

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能;患者禁食8 h。3例感染患者中，床邊操作者未予術(shù)前病房消毒，且操作過(guò)程中有3名家屬及多名實(shí)習(xí)生觀察手術(shù);另外兩例均于術(shù)前對(duì)操作室進(jìn)行紫外線燈消毒30 min以上。

采用GE-E6超聲診斷儀，3．5 MHz凸陣探頭，徒手操作，應(yīng)用18 G單腔靜脈導(dǎo)管套件，內(nèi)包括穿刺針、擴(kuò)張管、擴(kuò)皮針及導(dǎo)絲。術(shù)前超聲掃查選擇適當(dāng)?shù)陌心懝埽▽挾?、位置以及擬置入膽管后引流管長(zhǎng)度，兩例為左上葉肝管，1例為右前葉肝管;探頭采用75%酒精消毒，術(shù)中2例以生理鹽水代替耦合劑，1例采用醫(yī)用消毒耦合劑?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻生效后，將穿刺針進(jìn)針至皮下組織，調(diào)整至探頭下針尖回聲強(qiáng)度最高，囑患者屏氣后，迅速進(jìn)針達(dá)靶膽管腔，塞丁格技術(shù)逐步置入引流管，引流通暢后，退出導(dǎo)絲，固定引流管。其中2例因膽管迂曲，引流反復(fù)出現(xiàn)不通暢，二次置入導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管角度和深度;全過(guò)程在超聲監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)后醫(yī)囑引流管每日通管2～4次，記錄每日引流量;定期根據(jù)情況調(diào)整引流管位置，術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查超聲。

2 結(jié)果

3例患者均于術(shù)后3 d內(nèi)黃疸癥狀明顯緩解，分別于第3天、第6天、第12天出現(xiàn)發(fā)熱，平均發(fā)熱時(shí)間術(shù)后第 7天，腋下體溫最高分別為 37．9、38．1、38．8℃，替硝唑及三代頭孢使用效果欠佳，經(jīng)超聲復(fù)查后予以撤管及對(duì)癥治療，撤管后第2天發(fā)熱癥狀緩解。

3 討論

PTCD作為一種已經(jīng)十分成熟的治療梗阻性黃疸的技術(shù)，其可選擇的引流材料也非常豐富。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的PTC針、專用的膽道穿刺套件等材料，引流效果滿意［1-2］，但是對(duì)于本地區(qū)醫(yī)院的具體情況而言，很多患者難以承受，同時(shí)許多患者病情急需緩解，在這樣矛盾的情況下，我們選擇單腔靜脈導(dǎo)管這樣一種低廉、經(jīng)濟(jì)同時(shí)也具備比較不錯(cuò)的引流效果的材料來(lái)替代。目前的情況來(lái)看，出現(xiàn)了一定比例的感染，均為膽道感染，盡管膽道感染是PTCD術(shù)后最常見(jiàn)的感染，但對(duì)于很多處于疾病晚期的患者而言，傷害依然是比較大的，應(yīng)盡力避免，僅以介入超聲角度來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段進(jìn)行預(yù)防。

3．1 術(shù)前準(zhǔn)備

選擇適應(yīng)證尤為重要;患者皮膚、鞏膜黃疸癥狀明顯;肝內(nèi)或肝外梗阻診斷明確;確定梗阻深度，估測(cè)置管引流效果;患者意識(shí)清楚，能進(jìn)行術(shù)中呼吸屏氣配合;無(wú)嚴(yán)重躁動(dòng)、哮喘;患者的配合關(guān)系進(jìn)針成功與否，意外的躁動(dòng)可導(dǎo)致出血或膽道穿通，導(dǎo)致局限腹膜炎等;肝內(nèi)膽管擴(kuò)張大于或等于4 mm，最好是達(dá)到6 mm以上［3］，膽管走行迂曲程度適合，過(guò)度迂曲的膽道導(dǎo)致引流管扭曲、膽汁引流效果減低，導(dǎo)致膽汁淤積甚至堵塞引流管，成為膽道感染的重要誘因。

術(shù)前詳細(xì)了解病史，患者年齡、術(shù)前黃疸天數(shù)、術(shù)前膽道感染情況，以及術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶(ALP)、氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、KPS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)［4］。術(shù)前注意介入超聲室或者病區(qū)病房的嚴(yán)格消毒和通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行介入超聲室的日常消毒規(guī)范;手術(shù)開(kāi)始前控制參觀人員的數(shù)量。

3．2 術(shù)中細(xì)節(jié)

術(shù)中首先要求每一位參與穿刺的人員包括巡回護(hù)士、錄入員等人的無(wú)菌意識(shí)和操作;其次是患者本人的簡(jiǎn)短培訓(xùn)，包括呼吸訓(xùn)練和無(wú)菌要求。

術(shù)中對(duì)于穿刺路徑和肝內(nèi)膽管的抉擇以及確定引流位置高低，尤其是低位梗阻的患者，需要決定是否堅(jiān)持使用單腔靜脈導(dǎo)管，如引流膽管徑迂曲，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，則容易出現(xiàn)引流差、易感染等情況;必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)手動(dòng)增加引流孔。

對(duì)于血性膽汁患者，要謹(jǐn)慎區(qū)分膽汁和靜脈血，必要時(shí)請(qǐng)檢驗(yàn)科查引流液膽汁成分;有時(shí)血性膽汁較多，需排出大量引流液后才可見(jiàn)暗褐色膽汁。注意針尖斜面方向應(yīng)朝向探頭，同時(shí)與膽管切線方向垂直，避免膽管劃傷或穿刺失敗，增加二次甚至多次穿刺進(jìn)針的幾率，進(jìn)針次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染;對(duì)于膽管迂曲，導(dǎo)絲進(jìn)入困難者需要耐心緩慢推送和拔出，不要輕易旋轉(zhuǎn)穿刺針，避免膽管壁損傷出血。

注意不要在推返病房時(shí)夾閉引流，導(dǎo)致膽管內(nèi)血性成分阻塞引流孔。術(shù)后如患者疼痛應(yīng)在超聲檢查無(wú)明顯并發(fā)癥的情況下予以適當(dāng)止痛處理，避免患者夜間躁動(dòng)導(dǎo)致引流管移位、膽汁漏出等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3．3 術(shù)后引流管護(hù)理

術(shù)后應(yīng)注意記錄日平均引流量。日平均引流量調(diào)查分析中，當(dāng)日平均引流量＜300 mL/d的患者術(shù)后膽道感染率為42．9%，而 ＞600 mL/d感染率為15．0%。做好術(shù)后5 d引流量觀察分析，日引流量是做好術(shù)后膽道保護(hù)的重要因素［4］。

術(shù)后適當(dāng)止痛，疼痛導(dǎo)致患者頻繁調(diào)整體位，易導(dǎo)致引流管脫落;持續(xù)不止的疼痛可以導(dǎo)致患者情緒低沉，免疫力減低等。

術(shù)后患者的引流管護(hù)理宣教。包括院內(nèi)和院外;院內(nèi)指導(dǎo)患者日常生活中保護(hù)引流管及接口、敷料;對(duì)于帶管出院的患者，應(yīng)予以院外指導(dǎo)，遠(yuǎn)程隨訪等指導(dǎo)患者定期換藥，來(lái)院復(fù)查，常見(jiàn)并發(fā)癥的處理方法。

總之，超聲引導(dǎo)下行單腔靜脈導(dǎo)管PTCD在姑息性治療阻塞性黃疸，能改善肝功能，提高生存質(zhì)量，是一種有效的姑息性治療方法。在患者經(jīng)濟(jì)條件有限而臨床又急于解決膽系梗阻的情況下不失為是一較好選擇，此方法便于普及，更適用于基層醫(yī)院。但是作為執(zhí)行操作的介入超聲醫(yī)師，應(yīng)遵循介入超聲最基本的“安全，有效”準(zhǔn)則，避免付出更大的代價(jià)［5-6］，注意從圍術(shù)期以及術(shù)中細(xì)節(jié)和術(shù)后引流管護(hù)理等方面嚴(yán)格要求，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，提高穿刺效果，增強(qiáng)患者預(yù)后。

［1］沈繼斌，沈水春，魏育英，等．胰腺癌膽管擴(kuò)張經(jīng)超聲引導(dǎo)PTBD術(shù)(附23例報(bào)告)［J］．上海醫(yī)學(xué)影像，2005，14(3):292-296．

［2］王銳，李瑛琪，楊海英．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù) 65例分析［J］．大家健康:學(xué)術(shù)版，2013，7(3):13-14．

［3］何文．實(shí)用介入超聲學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:487-489．

［4］劉凌云，魯杰，李香瑞．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后膽道感染的相關(guān)因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(24):6165-6167．

［5］俞麗云，林禮務(wù)．介入性超聲診療的臨床要求與護(hù)理問(wèn)題［J］．學(xué)會(huì)，2001(7):45-46．

［6］裴玉紅，韓長(zhǎng)青，馬奎麗．介入治療產(chǎn)后大出血40例臨床觀察及護(hù)理［J］．北華大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2014，15(3):382-383．

The relative infection factors of PTCD guided by ultrasound catheter

LIU Ruixue1，LIU Jian1，XU Hongquan2(1．Department of Ultrasonography，The Affilited Hospital of Jilin Medical College，Jilin City，Jilin Province，132013;2．Department of General Surgery，The General Hospital of CNPC in Jilin，Jilin City，Jilin Province，132021，China)

Objective To analysis the relativity between single lumen catheter percutaneous liver and gallbladder catheter drainage(PTCD)guided under ultrasonography with its related infections and make effective prevention measures．Methods 30 cases with PTCD guided under ultrasonogra phy were analyzed for their specific cases and carried out precautionmeasure for preoperative，intraoperative and postoperative three period．Results Therewere 7 infections cases of different level in the postoperative period，infection rate was 23．3%．And 3 infections were linked with drainage tube，which accounting for42．9%of the infected patients．Interventional ultrasound doctors preoperative preparation，intraoperative sterile operation and postoperative drainage tube carewere important factors for catheter related infections．Conclusion Single lumen catheter line PTCD guided by ultrasound technique has the risk of infection，and interventional ultrasound doctors should attach great importance to reducing catheter infection and improving the efficacy of clinical treatment．

guided by ultrasound;single lumen catheter;catheter related infections

R735．9

A

1673-2995(2015)04-0248-03

劉瑞雪(1980-)，女(漢族)，主治醫(yī)師，本科．

10.13845/j.cnki.issn1673-2995.2015.04.004

2015-01-08)