王樹金，孔丹輝，吳樹華，王遙偉，陳志軍，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇　丹陽　212300)

改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折

王樹金，孔丹輝，吳樹華，王遙偉，陳志軍，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇丹陽212300)

[摘要]目的：探討改良Stoppa入路在治療骨盆、髖臼骨折中的臨床應(yīng)用。方法：應(yīng)用改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折13例，8例骨盆骨折按Tile分型：B2型2例，C1-1型1例，C1-2型2例，C1-3型1例，C2型3例，合并恥骨聯(lián)合分離2例，雙側(cè)恥骨支骨折3例，骶髂關(guān)節(jié)脫位1例，骶骨骨折1例；8例髖臼骨折Letournel分型：前柱2例，前柱加后半橫形2例，橫形骨折1例，雙柱骨折3例，合并髖關(guān)節(jié)脫位2例。結(jié)果：16例患者獲得隨訪，時間8～24個月，平均12個月，骨折均獲愈合，愈合時間3～5.5個月，平均3.9個月。1例雙柱骨折屈髖輕度受限，1例骶髂關(guān)節(jié)脫位輕度跛行，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘松動、斷裂，無復(fù)位丟失；發(fā)生切口感染1例，換藥后愈合。術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評分，放射學(xué)結(jié)果:優(yōu)10例，良3例，可3例，優(yōu)良率81.25%。結(jié)論：改良Stoppa入在治療骨盆、髖臼骨折具有良好的臨床應(yīng)用價值，可完全顯露髂翼、前柱、前壁及恥骨上支，尤其是對髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫形骨折、T形骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱骨折，前壁骨折或并發(fā)恥骨聯(lián)合損傷的骨盆骨折及伴有股骨頭中心性脫位，四邊體內(nèi)側(cè)移位的髖臼骨折具有優(yōu)越性，是治療骨盆髖臼骨折的很好入路。

[關(guān)鍵詞]骨盆髖臼骨折；骨折固定術(shù)；內(nèi)手術(shù)入路

Abstract：ObjectiveTo evaluate the modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures. MethodApplication of modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures in 13 cases.8 cases of pelvic fracture according to Tile classification：type B22 cases，type C1-1 1 case，type C1-2 2 cases，type C1-3 1 case，type C2in 3 cases，2 cases with pubic symphysis，bilateral pubic rami fractures in 3 cases，1 case of sacral iliac joint dislocation，sacral fracture in 1 case；type Letournel 8 cases of acetabular fractures：anterior column fracture in 2 cases，anterior column + Half transverse fracture in 2 cases，1 case of transverse fracture，double column fractures in 3 cases，2 cases with dislocation of hip joint.Results16 cases were followed up，time 8 ~ 24 months，average 12 months，all fractures were healed，the healing time ranged from 3 to 5.5 months，average 3.9 months.1 case of double column fracture hip flexion slightly restricted，1 case of dislocation of sacroiliac joint mild claudication，no screws loosening，fracture，without loss of reduction；1 case of incision infection，healed after dressing change. ResultsAfter operation，according to the Matta method，10 cases were excellent and 3 cases were good， The excellent and good rate was 81.25%.ConclusionThe modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fractures with a good clinical application value，which can be fully exposed iliac wing，anterior column，anterior and superior ramus of pubis，especially in the anterior column of the acetabulum or anterior displaced fracture，transverse fracture，T fracture，double column fractures or associated with the transverse fracture of the anterior column fractures，pelvic fracture and femoral head center dislocation anterior wall fractures or with pubic symphysis injury，superior medial sided body displaced acetabular fractures,it is an excellent choice in surgical treatment of pelvic and acetabular fractures.

[收稿日期：2015-02-12編校：鄭英善]

Modified Stoppa approach in the treatment of pelvic and acetabular fracturesWANGShu-jin，KONGDan-hui，WUShu-hua,etal.(DepartmentofOrthopaedics,ThePeople′sHospitalofDanyang,Jiangsu，Danyang212300,China)

Key Words:Pelvis and cetabulum fractures；Fracture fixation；Internal operation approach

隨著對骨盆、髖臼骨折的研究逐漸深入，骨盆及髖臼骨折手術(shù)治療越來越多并越來越普及。選擇合適的入路是取得骨盆、髖臼骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵。2010年3月～2013年6月采用改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組16例，男10例，女6例，年齡37~64歲，平均52.5歲。致傷原因：交通傷10例，砸傷2例，墜落傷4例。 8例骨盆骨折按 Tile分型[1]：B2型2例，C1-1型1例，C1-2型2例，C1-3型1例，C2型3例，合并恥骨聯(lián)合分離2例，雙側(cè)恥骨支骨折3例，骶髂關(guān)節(jié)脫位1例，骶骨骨折1例；8例髖臼骨折Letournel分型[2]：前柱2例，前柱加后半橫形2例，橫形骨折1例，雙柱骨折3例，合并髖關(guān)節(jié)脫位2例。

1.2治療方法：入院后按損傷控制原則，在傷情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前完善骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位片及CT平掃、CT三維重建等檢查，明確骨折的診斷及分型。手術(shù)時間為傷后5～12 d(平均7.9 d)。伴髖關(guān)節(jié)脫位者先行閉合復(fù)位，患肢骨牽引。

1.2.1手術(shù)方法：根據(jù)需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。如只行前路手術(shù)取仰臥位， 如需前后聯(lián)合入路取漂浮體位。于恥骨聯(lián)合上方2 cm作切口，切開皮膚及皮下組織后，縱行切開腹白線并將腹直肌牽向兩側(cè)。把腹膜向上推開，并用大紗布保護(hù)好膀胱，將腹壁前的組織(髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌)向上、向外牽開，即可顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣。如果是雙側(cè)恥骨骨折，則可進(jìn)行雙側(cè)顯露。顯露過程中，需要結(jié)扎閉孔血管與髂外血管間的交通支(死亡冠)。沿骨折斷端用骨膜剝離器推開真骨盆緣骨膜即可顯露骨折。在顯露恥骨聯(lián)合時，只需將膀胱推向后方，稍游離腹直肌附著點即可。8例骨盆骨折中單獨使用改良Stoppa入路5例，聯(lián)合髂窩入路3例，對骶髂關(guān)節(jié)脫位者行經(jīng)皮骶髂螺釘固定。8例髖臼骨折中單獨使用改良Stoppa入路5例，雙柱骨折聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路3例，2例高位前柱骨折附加髂窩入路。

1.2.2術(shù)后處理：常規(guī)留置引流管24～48 h，術(shù)后次日行主動、漸進(jìn)性屈伸髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，術(shù)前髖關(guān)節(jié)脫位行皮牽引2周，術(shù)后1個月后下床活動并逐漸增加患肢負(fù)重鍛煉。

2結(jié)果

本組患者切口長度平均9.5 cm(8~13 cm)，手術(shù)平均時間135 min(85~210 min)，術(shù)中平均出血800 ml(600~1 800 ml)，未出現(xiàn)血管神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，11例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)死亡冠存在，占68.75%，無淋巴水腫和腹壁疝形成，發(fā)生切口感染1例，換藥后愈合。16例患者獲得隨訪，時間8～24個月，平均12個月，骨折均獲愈合，愈合時間3～5.5個月，平均3.9個月。1例雙柱骨折屈髖輕度受限，1例骶髂關(guān)節(jié)脫位輕度跛行，未發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘松動、斷裂，無復(fù)位丟失。術(shù)后根據(jù)Matta影像學(xué)評分[3]，放射學(xué)結(jié)果:優(yōu)10例，良3例，可3例。優(yōu)良率81.25%。

3討論

骨盆、髖臼骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵性步驟在于明確骨折分型，并選擇合理的手術(shù)入路[4]。手術(shù)入路的選擇取決于手術(shù)醫(yī)生對解剖的熟悉和對入路習(xí)慣的程度，骨盆、髖臼骨折是否能達(dá)到解剖復(fù)位直接影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此選擇合適的手術(shù)入路是獲得滿意復(fù)位的必要條件。2007年，Hirvensalo等對Stoppa入路改良[5]后，國內(nèi)外關(guān)于改良Stoppa入路用于治療骨盆、髖臼骨折的臨床研究逐漸增多，曹奇勇認(rèn)為，Stoppa入路可以取代髂腹股溝入路，操作方便，術(shù)區(qū)顯露廣，易復(fù)位[6]。尤其是對髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫形骨折、T形骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱骨折，前壁骨折或并發(fā)恥骨聯(lián)合損傷的骨盆骨折及伴有股骨頭中心性脫位，四邊體內(nèi)側(cè)移位的髖臼骨折具有很好的優(yōu)越性，為可供選擇治療骨盆髖臼骨折的很好入路。

切口可選擇縱行或橫行，縱行切口可延長至臍下以擴(kuò)大顯露，但在實際操作中，通過對橫行切口皮下游離完全能夠達(dá)到縱行切口的顯露。且橫行切口具有以下優(yōu)點：切口隱蔽、美觀；牽開腹壁前的組織方便，助手省力；方便進(jìn)行恥骨支復(fù)位及臨時克氏針固定；有利于鋼板放置及固定，如遇特殊情況可以將切口向外側(cè)延長。本組13例患者采用橫行切口，獲得了滿意復(fù)位，隨訪未發(fā)生骨折再移位。

改良Stoppa入路屬骨盆內(nèi)入路，手術(shù)只需在恥骨聯(lián)合上 2 cm處切開，推開腹膜，通過牽拉可很好地顯露髖臼和四面體，手術(shù)過程較傳統(tǒng)髂腹股溝入路相對簡化，應(yīng)用改良Stoppa入路應(yīng)注意死亡冠血管位于恥骨上支或髂恥隆起表面，毗鄰髖臼四面體，經(jīng)閉膜管出盆腔。Darmanis等曾解剖40具尸體標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)死亡冠的存在幾率是83%[7]。本組16例中11例發(fā)現(xiàn)死亡冠血管，其中有3例可見已斷裂栓塞的血管，一般來說，發(fā)現(xiàn)死亡冠血管應(yīng)給予結(jié)扎處理，否則術(shù)中出現(xiàn)死亡冠動脈或靜脈血管損傷，斷端可能回縮至盆腔或閉膜管，術(shù)中切開尋找將是非常困難的，由于血腫填塞止血作用消失，導(dǎo)致術(shù)中止血相當(dāng)困難，導(dǎo)致進(jìn)一步大量出血。

改良Stoppa入路在操作過程中仍存在一定困難，手術(shù)時應(yīng)注意：①由于切口相對小，對于移位骨折復(fù)位操作有一定的困難，尤其是對于肥胖的患者操作更為困難；②術(shù)者可看清高位恥骨支及髖臼和四面體，助手需向上牽拉腹壁前組織無法觀察復(fù)位情況，需另一位助手進(jìn)行復(fù)位、臨時固定等；③部分常用髖臼手術(shù)器械不適合該入路；④牽拉的腹壁前組織可致股血管緊張導(dǎo)致血管損傷。⑤固定鋼板鉆頭太短、方向控制相對困難，可選擇用2.5 mm克氏針作為鉆頭進(jìn)行鉆孔，可避免組織卷入。⑥對于合并骨盆其他部位骨折，一個入路不能完全顯露，故對合并髂骨翼骨折的髖臼高位前柱骨折、前壁骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折等需要采用附加切口聯(lián)合入路。

參考文獻(xiàn)4

[1]Tile M，Helfet DL，Kellams JF. Fractures of the pelvis and acetabulum[M]. 3rd ed. Philadelphia：Lippincott Williams&Wilkins，2003：131-167.

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[3]Matta JM. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop Relat Res，1996，329(329)：129.

[4]何立鋒,郝敬.不同手術(shù)方法治療髖臼骨折的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5424.

[5]Hirvemalo E,lindahl J,Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,38(4):431.

[6]曹奇勇,吳新寶,蔣協(xié)遠(yuǎn),等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(1)504.

[7]Darmanis S，Lewis A，Mansoor A,et al.Corona mortis：an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J].Clin Anat，2007,20(4):433.