熊 燕，葉建明，趙 毅，董曉紅

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇215300）

腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效有段，其初始生存率高于血液透析，長期生存率曾低于血液透析，隨著技術(shù)手段的提高和腹膜透析管理規(guī)范化，其生存率有了明顯的提高。腹膜透析置管術(shù)是腹膜透析治療的開始，我科2012年12月—2014年12月行改良后的腹膜透析管植入術(shù)70例，使用改進(jìn)型的腹膜透析隧道針，與傳統(tǒng)腹膜透析管植入術(shù)60例相比，顯著改善了手術(shù)后出口的愈合，降低了滲液及導(dǎo)管漂移的發(fā)生，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取腹膜透析置管患者130例，隨機(jī)分為兩組，對照組60例和改良組70例。對照組中男 38例，女 22例，年齡 21～82歲，平均 52.3±11.2歲；慢性腎小球腎炎33例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病10例、多囊腎病2例。改良組中男41例，女29例，年齡 22～78歲，平均 50.4±10.2歲；慢性腎小球腎炎44例、糖尿病腎病18例、高血壓腎病6例、多囊腎病1例、間質(zhì)性腎炎1例。兩組在年齡、性別、腎病種類構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖、X線胸片、凝血功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)材料：Tenckhoff直管及鈦接頭、腹外短管等配件，對照組使用普通隧道針，改良組使用一種改進(jìn)型隧道針。鑒于普通隧道針易出現(xiàn)脫管、易出血等，我科改進(jìn)了隧道針的設(shè)計(jì)：針桿的尾端上形成一圓錐形過渡部，該圓錐形過渡部沿其軸線的截面的半徑從該針桿前端到其尾端方向逐漸增大，且該圓錐形過渡部沿其軸線的截面的最大半徑與固定于導(dǎo)管固定槽上的腹透的半徑一致，可有效減少穿刺過程中受到的阻力，穿刺時(shí)更加順暢，并能減少對皮下組織的損傷，同時(shí)在穿刺后腹透管不易脫落，此改進(jìn)型隧道針的設(shè)計(jì)已獲得國家實(shí)用新型專利（專利號：ZL201320788782.0）。普通隧道針引導(dǎo)腹透管出皮膚時(shí)需用力外拽導(dǎo)管，遇阻力時(shí)需血管鉗再次擴(kuò)張皮下隧道，使外cuff到達(dá)皮下隧道預(yù)定位置，可能導(dǎo)致二次損傷，甚至有拽出腹內(nèi)段的風(fēng)險(xiǎn)。改良組手術(shù)使用隧道針輕拉導(dǎo)管口至出口外，使用血管鉗夾住外cuff送入隧道，可一次性準(zhǔn)確放置外cuff。

1.2.3 手術(shù)方法：對照組：使用腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（peritoneal dialysis standard operating procedure，SOP）上的置管方法[1]。改良腹膜透析管植入術(shù)[2-3]：（1）腹膜切口下移：切口長約6cm，在恥骨聯(lián)合上8cm處，逐層分離至腹膜后，在切口偏下方切開0.5cm小孔；（2）雙荷包：距離腹膜邊緣0.5cm使用雙股4號絲線行荷包縫合，再使用單股絲線，在距邊緣0.8cm行第二個荷包；（3）置管前使用長鑷子將大網(wǎng)膜輕柔推至腹膜切口上方，小部分網(wǎng)膜過多過長患者則予以部分切除，以顯露切口處腸管，使用卵圓鉗將腹膜透析管尾端送入道格拉斯窩，腹透管試水試驗(yàn)出水呈一直線，詢問患者，若無下腹部疼痛不適，在內(nèi)cuff下0.5～1cm收緊雙荷包，注意勿結(jié)扎住大網(wǎng)膜；（4）內(nèi)cuff段的橫臥：收緊荷包后，注意保持腹膜透析管的自然方向，先縫合腹直肌前鞘切口近心端一針，再從下往上用4號絲線縫合腹直肌前鞘，確保至少有2cm的內(nèi)cuff段向上橫臥在腹直肌腱鞘內(nèi)；（5）使用我科新改進(jìn)的腹膜透析管專用隧道針，先確定出口位置距離外cuff 2.0cm，且出口向下，腹膜透析管末端連接改進(jìn)型隧道針，針尖穿出皮膚后帶出導(dǎo)管，使用血管鉗輕夾外cuff，將外cuff送入皮下隧道內(nèi)。

所有手術(shù)均由固定醫(yī)師主刀操作，術(shù)后10天開始1.5%百特腹膜透析液1L，4～6次/日，逐漸增加留腹量至2L，2周開始持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），注意出口處導(dǎo)管固定及預(yù)防便秘，兩周內(nèi)固定醫(yī)師換藥，并由專職腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)腹膜透析相關(guān)知識，兩周后患者自行護(hù)理。術(shù)后開始觀察并記錄出口并發(fā)癥（出口滲液例數(shù)、出口滲血例數(shù)、出口感染例數(shù)）、導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥例數(shù)（導(dǎo)管漂移及大網(wǎng)膜包裹再次手術(shù)例數(shù)），隨訪時(shí)使用腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程“出口評分系統(tǒng)”對出口進(jìn)行評分,出口大于4分或有膿性分泌物為出口感染，觀察時(shí)間為6個月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間率的差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在觀察期內(nèi)出現(xiàn)的對照組出口并發(fā)癥總9例，其中出口滲液5例、出口滲血1例、出口感染3例；導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥11例，其中8例患者經(jīng)通便、服促胃腸動力藥、活動、胃鏡刷等方法復(fù)位后導(dǎo)管再通，3例無效，診斷為大網(wǎng)膜包裹行二次手術(shù)。改良組出現(xiàn)出口并發(fā)癥3例，其中出口滲液0例、出口滲血1例、出口感染2例；導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥4例，所有患者經(jīng)通便、服促胃腸動力藥、活動、胃鏡刷等方法復(fù)位后導(dǎo)管再通。兩組出口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=4.43）；機(jī)械性發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=5.04）。

3 討 論

腹膜透析具有保護(hù)殘余腎功能、安全、醫(yī)療成本低、操作簡便等優(yōu)勢，特別適合我國國情及基礎(chǔ)醫(yī)院的開展。腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)的方法主要有經(jīng)皮置入、外科手術(shù)置入法，腹腔鏡置入[4]，其中外科手術(shù)置管法最為普及。腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，且全麻對于心肺功能具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，大部分基層醫(yī)院不作為首選，有研究發(fā)現(xiàn)因內(nèi)cuff的固定不良及氣腹壓力過高可能增加滲漏及胸腹橫膈瘺的發(fā)生[5]。近年來有手術(shù)新方法的出現(xiàn)，如介入式腹膜透析置管術(shù)需放射科醫(yī)生主導(dǎo)[6]，尚未在國內(nèi)應(yīng)用。加拿大安大略省2002~2012年腹透置管的3 886例患者，分別由外科醫(yī)師（腹腔鏡或外科手術(shù)）、腎內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生置管的研究表明：腎科醫(yī)生主導(dǎo)的置管術(shù)，1年內(nèi)的腹透管使用率最高，尤其是因死亡而導(dǎo)致的腹透管未使用率比較低[7]?？赡艿靡嬗谀I內(nèi)科醫(yī)生對置管及透析時(shí)機(jī)的把握較好、置管技術(shù)較高，及醫(yī)生致力于保證患者腹透成功所付出的努力相關(guān)：如不斷改進(jìn)手術(shù)方法、更重視術(shù)后護(hù)理、術(shù)后繼續(xù)管理患者、密切隨訪。由此可見腎臟內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)，不需依賴外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，亦能熟練甚至更好的完成腹膜透析置管術(shù)。

我科從2012年開始成立腹膜透析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，針對腹膜透析置管術(shù)后出現(xiàn)出口感染、出口滲液、出口出血等并發(fā)癥及腹膜透析管飄移、大網(wǎng)膜包裹等并發(fā)癥，改良了腹膜透析術(shù)及隧道針，其改進(jìn)方面如下：（1）雙荷包結(jié)扎:第二個荷包可在腹直肌后鞘上縫合，針不需進(jìn)入腹腔，縫合相對簡單安全，且未再出現(xiàn)滲漏病例，特別適用于尿毒癥癥狀嚴(yán)重，需在術(shù)后兩周內(nèi)提前透析的患者。（2）術(shù)中通過鑷子推移、部分切除大網(wǎng)膜等方法，顯露切口處腸管，可明顯減少置管時(shí)的大網(wǎng)膜損傷。（3）內(nèi)cuff段至少能有2cm橫臥于腹直肌腱鞘內(nèi)：腹膜切口適度下移，可減少腹腔內(nèi)的長度，增加內(nèi)cuff在腹直肌腱鞘內(nèi)的長度，有利于保持腹腔內(nèi)腹膜透析管的位置，明顯減少了漂管率，減少了大網(wǎng)膜包裹及再次手術(shù)率。個別患者的漂管均為臨時(shí)性,在患者下床增加活動量、使用胃腸動力藥物或通便后均短時(shí)間自動回位。

[1]陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2]張莉，任海濱，毛慧娟，等.腹膜透析置管手術(shù)改進(jìn)及臨床效果觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：535-537.

[3]孫睜，張苗，蔣春明，等.聯(lián)合垂直隧道的低位腹膜透析導(dǎo)管置入法構(gòu)建及效果［J］.中國血液凈化，2014，13（2）：96-99.

[4]付綱，韓慶烽，汪濤，等.腹膜透析置管術(shù)［J］.中國血液凈化，2007，6（3）：120-121.

[5]郝世軍，王衛(wèi)軍，李劍鋒，等.腹腔鏡手術(shù)在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：126-128.

[6]Abdel-Aal AK，Dybbro P，Hathaway P，et al.Best practices consensus protocol for peritoneal dialysis catheter placement by interventional radiologists［J］.Perit Dial Int，2014，34（5）：481-493.

[7]Perl J，Pierratos A，Kandasamy G，et al.Peritoneal dialysis catheter implantation by nephrologists is associated with higher rates of peritoneal dialysis utilization:a populationbased study［J］.Nephrol Dial Transplant，2015，30（2）：301-309.