腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的現(xiàn)狀與國內(nèi)應(yīng)用前景

Current situation and domestic prospect of laparoscopic hepatectomy in treatment of hepatocarcinoma

王運(yùn)兵,龔建平(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科,重慶 400010)

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡肝切除術(shù)；現(xiàn)狀；國內(nèi)；應(yīng)用前景

肝癌作為全世界最常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，進(jìn)展快，病死率高。晚期肝癌患者可能繼發(fā)多種并發(fā)癥，盡管積極治療，但療效差，給患者帶來了極大痛苦，嚴(yán)重危害國人健康。肝癌的早期診治對(duì)阻止肝癌繼續(xù)發(fā)展惡化有十分重要的意義。外科在肝癌診治方面的應(yīng)用，理想局面為早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)切除，這已是不爭的事實(shí)。過去治療肝癌，首選開腹肝癌切除術(shù)，其對(duì)患者創(chuàng)傷大，部分患者因無法耐受而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來，微創(chuàng)的觀念日漸深入人心，為越來越多人所贊同與接受。腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)是微創(chuàng)觀念在肝臟外科的實(shí)際運(yùn)用，在取得確切臨床療效的情況下，值得研究與開展。本文旨在綜述近年來國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，結(jié)合腹腔鏡肝切除術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀，收集技術(shù)使用的新進(jìn)展，尋找腹腔鏡肝切除術(shù)的理念和技術(shù)在國內(nèi)的推廣使用的理論依據(jù)，并探討其在國內(nèi)的應(yīng)用前景。

1腹腔鏡肝切除概述

腹腔鏡肝切除術(shù)在1992年被首次報(bào)道[1]。國外在過去二十余年里陸續(xù)開展了許多研究，隨著研究的深入，新技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，目前發(fā)展已較成熟。近幾年腹腔鏡設(shè)備的升級(jí)與肝手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積激勵(lì)著國內(nèi)外科醫(yī)生對(duì)新術(shù)式的開展與研究，然而在國內(nèi)僅有少數(shù)中心能開展此手術(shù)，國內(nèi)發(fā)展相對(duì)滯后。我們總結(jié)其原因如下：①肝解剖生理特殊，術(shù)中出血、膽漏、腫瘤切緣的判斷一直被認(rèn)為是難點(diǎn)；②缺乏熟練腹腔鏡操作的?？漆t(yī)師；③該術(shù)式對(duì)儀器設(shè)備有一定的依賴性，高昂的設(shè)備成本費(fèi)用限制了其引入；④傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作技術(shù)不能直接移植到腹腔鏡手術(shù)中使用，要習(xí)慣于開腹手術(shù)的外科醫(yī)生接受這一術(shù)式需要過程。

腹腔鏡肝切除手術(shù)有特有的優(yōu)點(diǎn)[2-3]：①術(shù)后出現(xiàn)腹水、肝衰竭等并發(fā)癥的概率小，適用于患有肝硬化、門脈高壓癥基礎(chǔ)的患者；②肝硬化的患者行此手術(shù)可以盡可能保留腹壁靜脈側(cè)支循環(huán)，降低門脈高壓；③術(shù)后粘連形成少，提高術(shù)后再手術(shù)的可切除性。腹腔鏡肝切除術(shù)的分類不斷更新，目前包括全腹腔鏡手術(shù)(最常用)、腹腔鏡輔助手術(shù)或混合式腹腔鏡[4]、機(jī)器人輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡等。機(jī)器人輔助腹腔鏡的使用，有望成為未來肝切除的發(fā)展方向[5]，其在肝臟外科中的應(yīng)用普及可能會(huì)對(duì)我們通常認(rèn)為的腹腔鏡的局限性造成顛覆性的改變。腹腔鏡肝切除術(shù)通常開5個(gè)trocar孔，近年來開孔數(shù)量呈減少趨勢(shì)，使手術(shù)更加美觀經(jīng)濟(jì)，而且安全可行[6-7]。

根據(jù)不同肝切除方式分為解剖性(更多見)和非解剖性，前者是指至少包括一個(gè)完整肝段的切除。還可根據(jù)手術(shù)切除的大小和難度分為主要肝切除和次要肝切除[8]：前者是指3個(gè)及以上肝段的切除；因右肝切除技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長，故也屬于此類；2個(gè)及以下肝段的切除則視為次要肝切除，如肝臟局部病灶楔形切除和個(gè)別肝段的切除，因?yàn)樘幚砥饋硐鄬?duì)容易，早期開展較多。

2腹腔鏡肝切除適應(yīng)證的確定

腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證常需要結(jié)合患者選擇、病變情況(性質(zhì)、部位、大小、周圍組織有無受累等)、剩余肝代償情況、醫(yī)療條件等情況后作出決定。在患者選擇上，不可盲目選擇，而應(yīng)結(jié)合患者病史及術(shù)前影像學(xué)資料，綜合評(píng)判患者狀況及病變情況，納入適宜患者手術(shù)。就病變大小而言，有研究[9]表明：腫瘤體積大雖增加手術(shù)時(shí)間和出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后影響不大，運(yùn)用LH術(shù)仍然可行。經(jīng)過手術(shù)技術(shù)的改良，其不應(yīng)視為LH術(shù)的絕對(duì)禁忌。就病變性質(zhì)而言，早期腹腔鏡肝切除術(shù)僅限于肝臟良性病變，如處理肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫等。因?yàn)榱夹约膊』颊叩母闻K耐受情況好，對(duì)手術(shù)切緣沒有嚴(yán)格要求，操作起來較容易。然后出現(xiàn)了腹腔鏡下原發(fā)性小肝癌的局部切除，而今已可用于更大體積、多個(gè)肝段病灶聯(lián)合切除[10]、轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)腫瘤同期切除[11]、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的切除[12]。

就病變部位而言，因病變位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段可考慮行曲線邊緣性切除，故為腹腔鏡肝切除的較好指征。而肝臟的右、后上部(Couinaud I、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段)的病變難度與風(fēng)險(xiǎn)均高，原因在于病變位置深在，視野暴露受限，解剖時(shí)出現(xiàn)出血等并發(fā)癥時(shí)也不易處理。有研究[13]表示：病變位于肝臟這些部位是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。然而，Lee等[14]和Chiow等[15]在他們的研究中提出使用肋間隙trocar孔輔助治療這些肝段病變的手術(shù)方案，取得了較好的手術(shù)效果。Ikeda等[16]則在使用肋間隙trocar孔的同時(shí)創(chuàng)造性地成功將半俯臥位運(yùn)用于這些肝段的治療。因此，目前病灶的部位不再是制約腹腔鏡肝切除術(shù)的必要因素。理論上，滿足開腹肝臟手術(shù)適應(yīng)證都應(yīng)當(dāng)是腹腔鏡肝臟切除術(shù)的應(yīng)用指征，其將適用于肝臟各個(gè)解剖位置、各種占位性病變的外科治療。

肝臟本身的基礎(chǔ)病變會(huì)削減肝臟儲(chǔ)備，手術(shù)切除范圍的制定需要考慮剩余肝臟是否足以代償，以免術(shù)后發(fā)生肝衰竭。在我國，原發(fā)性肝癌患者多數(shù)合并有不同程度的乙型肝炎后肝硬化，因此患者選擇、圍手術(shù)期的保肝治療以及手術(shù)范圍的界定非常重要。只要合理選配患者，并配備經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，LH術(shù)在有肝硬化背景的患者中施行也是安全的[17]。可見，術(shù)者嫻熟的技能和豐富的經(jīng)驗(yàn)可以拓展手術(shù)病例的選擇范圍。

3目前的手術(shù)難題與對(duì)策

3.1術(shù)中出血

手術(shù)出血是肝臟切除術(shù)中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血量多主要是因?yàn)槭中g(shù)操作誤損傷了肝臟血管。有效控制離斷肝臟時(shí)出血是腹腔鏡肝切除術(shù)最大的難點(diǎn)。準(zhǔn)確判斷出血原因，及時(shí)采取有效措施止血最重要。有資料[18]表明，腹腔鏡肝切除術(shù)將視野放大本身即有助于減少術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血。當(dāng)然，受操作空間和器械的限制，腹腔鏡下一旦發(fā)生大出血，處理起來非常困難[19]，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹不失為明智的選擇。另外，使用恰當(dāng)?shù)母窝髯钄喾椒ǎ梢员ＷC術(shù)野清晰，有效減少斷肝時(shí)出血。根據(jù)情況選擇不同肝血流阻斷方式，如選擇性半肝血流阻斷[20]或間歇性第一肝門入肝血流阻斷等，也可在同時(shí)阻斷肝靜脈條件下手術(shù)。當(dāng)病灶較小，位置在外周單個(gè)肝段或肝臟邊緣者，因手術(shù)所需時(shí)間短，間歇性第一肝門阻斷或不阻斷也可滿足肝切除的需要。當(dāng)病灶較大，累及多個(gè)肝段或位于肝深面者，采用半肝血流阻斷法來減少斷肝過程中的出血比較理想。

3.2術(shù)中確定切緣

術(shù)中超聲在確保足夠的手術(shù)切緣和術(shù)中斷肝時(shí)正確識(shí)別處理大的管道兩方面有著很重要的意義。術(shù)中超聲優(yōu)勢(shì)在于：彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)不能用手指體會(huì)觸感的不足[21]；其比徒手感觸獲悉肝臟方面情況時(shí)獲得的信息更全、更顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)中常規(guī)使用術(shù)中超聲可以確保較高的手術(shù)切緣陰性率[22]和發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病灶[14]。因此，隨著日后對(duì)肝臟切除的精準(zhǔn)性要求越來越高，術(shù)中超聲應(yīng)當(dāng)列為術(shù)中推薦使用的一項(xiàng)重要輔助工具。

3.3術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)

對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)切除腫瘤可能不徹底的顧慮一直以來也是導(dǎo)致腹腔鏡肝切除術(shù)不能被普遍接受的重要因素。然而至此，已有研究[23-25]表明：腹腔鏡肝切除術(shù)在治療肝臟腫瘤的安全性與對(duì)腫瘤切除的有效性值得肯定，其與開腹肝切除術(shù)在無病生存率和總體生存率、甚至在腫瘤的復(fù)發(fā)類型上的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)與開腹肝切除術(shù)一樣，都面臨著可能無法根治和手術(shù)導(dǎo)致播散的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前全面了解腫瘤情況、術(shù)中合理評(píng)估切緣、細(xì)致操作才是減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

4國內(nèi)應(yīng)用前景

在我國，腹腔鏡肝切除術(shù)的起步雖晚，但我國至今開展的腹腔鏡肝切除術(shù)，從手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效的治標(biāo)來看，都表明這項(xiàng)手術(shù)對(duì)患者都是大有裨益的。微創(chuàng)已被越來越多的人所認(rèn)同，其將成為醫(yī)療技術(shù)的重要發(fā)展方向，也必將成為日后肝臟外科發(fā)展的趨勢(shì)。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝疾病體現(xiàn)了微創(chuàng)觀念是肝外科手術(shù)中的大膽實(shí)踐，在國外已經(jīng)取得了可觀的成效。國內(nèi)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把握機(jī)遇，將微創(chuàng)理念全面應(yīng)用于臨床，不斷發(fā)展創(chuàng)新，促進(jìn)肝外科手術(shù)的發(fā)展。

當(dāng)然，腹腔鏡肝切除術(shù)的開展是一個(gè)循序漸進(jìn)，不斷探索與創(chuàng)新的過程。在國內(nèi)，接受并開展該手術(shù)，才能推陳出新，彌補(bǔ)國內(nèi)外的差距。腹腔鏡肝切除術(shù)需要有充足的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[26]。有開腹經(jīng)驗(yàn)的肝外科醫(yī)生通過勤加練習(xí)就可輕松學(xué)會(huì)腹腔鏡肝切除術(shù)[27]，故外科醫(yī)生在接受訓(xùn)練時(shí)，學(xué)好傳統(tǒng)肝切除術(shù)也是必要的。

另外，2014年9月在Morioka召開的第二次腹腔鏡肝切除的國際會(huì)議提出了用于評(píng)估LH術(shù)難度的評(píng)分系統(tǒng)，以方便初學(xué)者更容易、安全地完成手術(shù)[28]。為推進(jìn)LH術(shù)在國內(nèi)的使用，我們可以作以下努力：①從較小的肝臟邊緣良性占位的不規(guī)則次要肝切除開始，逐步過渡至主要肝切除，由易到難；②從手助式腹腔鏡肝切除這一過渡術(shù)式開始，有助于掌握肝切除腹腔鏡下的手術(shù)技巧。

目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域，取得了良好的臨床療效并在部分外科領(lǐng)域替代了傳統(tǒng)手術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[29]。然而，在肝臟外科領(lǐng)域中LH術(shù)目前正處于探索評(píng)估階段[30]，顯露困難、出血風(fēng)險(xiǎn)等問題依然存在，亟待解決與優(yōu)化。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-12-19[修回日期] 2014-12-30

doi:10.11659/jjssx.12E014038

[中圖分類號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)03-0336-03