石瑩瑩，姚貴忠

北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191

帕金森病視幻覺研究進展

石瑩瑩，姚貴忠

北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191

視幻覺是帕金森病進展中最常見的一種精神癥狀，最新的研究發(fā)現(xiàn)30%～60%的帕金森患者并發(fā)視幻覺。視幻覺的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括多巴胺藥物使用劑量，認知功能下降等。本文就帕金森病視幻覺的研究進展作一概述。

帕金森??；視幻覺；精神癥狀

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種常見的慢性進展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。帕金森的臨床表現(xiàn)除經(jīng)典的運動癥狀外，非運動癥狀對患者生活質(zhì)量的影響已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注[2]。神經(jīng)精神癥狀是PD患者中較常見的非運動癥狀，尤其是在長期治療的PD患者中。研究報道30% ～80%的PD患者會有精神障礙，主要出現(xiàn)在治療10年以上者中[3-4]?；糜X是PD相關(guān)精神障礙(psychosis associated with Parkinson disease，PDPsy)中常見的一種癥狀。幻覺形式多樣，但以視幻覺多見，最新的研究發(fā)現(xiàn)30%～60%的帕金森患者并發(fā)視幻覺[1]?；糜X嚴重影響患者和家屬的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔，增加帕金森患者的死亡率[5]。近些年有大量的研究報道帕金森病視幻覺發(fā)生的相關(guān)因素及臨床表現(xiàn)，本文就帕金森病視幻覺的研究進展作一概述。

1 視幻覺的定義及其臨床表現(xiàn)

幻覺包括單純性幻覺和復(fù)雜性幻覺，帕金森病幻覺可涉及任何感覺形式，但以視幻覺最為常見。視幻覺，也稱為幻視，在各種精神科疾病中較常見。內(nèi)容可豐富多樣，形象可清晰、鮮明和具體，但有時也比較模糊?；靡曋兴霈F(xiàn)的形象可以從單調(diào)的光色到人物、景色、場面等。景象有時比實物大(視物顯大性幻視)，有時則又比實物小(視物顯小性幻視)。按幻象是否活動或內(nèi)容是否改變，可分為所謂的“穩(wěn)定性幻覺”和“舞臺樣幻覺”兩類，前者形象不活動，后者則像舞臺和電影形象那樣活動而多變[6]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，視幻覺占全部幻覺類型的82.7%。帕金森病視幻覺常是形象而生動的動物或人，或者一些物體、光線，或映在墻上的一些形狀，很少為無生命的物體。臨床上視幻覺主要為生動的動物或人，如患者會看到滿屋子的小人或小動物等，這些視幻覺平均1周出現(xiàn)3～4次[7]。視幻覺常在患者處于低感覺水平的環(huán)境或者服用較大劑量藥物時出現(xiàn)[8]。有時PD視幻覺表現(xiàn)為視野之外一閃而過的影子，當你去看它的時候就消失了，我們稱之為“瞬時幻視”。

2 視幻覺的發(fā)生率及其相關(guān)因素

目前，國內(nèi)外對產(chǎn)生視幻覺的相關(guān)因素有較多研究，F(xiàn) énelon和Alves[10]關(guān)于帕金森病精神癥狀的1篇前瞻性Meta分析報道中提到視幻覺在帕金森病人中的發(fā)生率為16%～37%。而Gibson等[1]對帕金森病人進行4年長期隨訪，發(fā)現(xiàn)視幻覺的累積發(fā)病率為82.7%，不同于橫斷面研究中50%的結(jié)論。而關(guān)于視幻覺的相關(guān)因素，國內(nèi)外對此也進行了大量的研究，但基于研究對象及分析方法的不同，結(jié)論存在較大爭議。一些PD的體驗我們稱之為“存在的錯誤觀念”，即感覺某人或某物在周圍，但實際上該人或該物此刻并不在周圍，其感知模式(如聽覺、視覺)并不明確，并不是真正的視幻覺。如有時患者會強烈地感覺到有人站在自己的背后，或者感覺有人在自己的房間里，但是并沒有現(xiàn)實的刺激證明這些是客觀存在的。PD中還有一部分患者存在“錯覺”，如會把黑暗中的影子看成是一個物體等，這些現(xiàn)象不一定是病態(tài)，在PD患者中這些現(xiàn)象可能普遍存在，但被認為是正常的[9]。既往多報道視幻覺與抗帕金森藥物治療劑量有關(guān)[11]。而目前臨床研究更多認為藥物治療并不是帕金森幻覺的唯一誘發(fā)因素[12]。研究報道帕金森視幻覺的出現(xiàn)和以下因素有關(guān)：認知功能的下降、年齡(老年人)、病程、抑郁(特別是年輕患者)、運動障礙、睡眠障礙、多巴胺藥物劑量及使用時間[13-15]。Gibson等[1]研究發(fā)現(xiàn)，帕金森患者的視幻覺與疾病的病程、嚴重程度及焦慮的心理狀態(tài)密切相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)認知功能的下降及多巴胺類藥物與視幻覺的聯(lián)系。

2.1 多巴胺藥物劑量 帕金森患者的視幻覺是否是由于藥物引起是一個長期討論的問題[7]。Svetel等[15]對180名非癡呆帕金森患者進行研究認為，高劑量和長期服用多巴胺藥物在統(tǒng)計學(xué)上顯著增加了視幻覺的風(fēng)險，他認為視幻覺的產(chǎn)生是多個內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。既往更多的報道認為視幻覺的產(chǎn)生和多巴胺的藥物劑量有關(guān)，尤其是對病程超過10年的人群研究發(fā)現(xiàn)，視幻覺與左旋多巴等效劑量顯著相關(guān)。目前已經(jīng)明確了服用藥物的患者較未服藥的患者視幻覺發(fā)生率更高，但是藥物引起這些精神癥狀的機制并不清楚。有研究報道幻覺與使用的抗帕金森藥物種類無關(guān)，與左旋多巴等效劑量顯著相關(guān)[5]。Gibson等[1]研究認為，左旋多巴的等效劑量在視幻覺的發(fā)生中只起了一小部分作用。Zhu等[16]的前瞻性群組研究也發(fā)現(xiàn)帕金森患者每天服用高劑量的多巴胺增加了視幻覺的風(fēng)險。但Goetz等[8]的一項4～6年的前瞻性研究報道稱高劑量的左旋多巴及治療的持續(xù)時間與幻覺的產(chǎn)生無關(guān)。Goldman和Holden等[17]研究報道與此一致。因此，多巴胺藥物劑量與帕金森病視幻覺發(fā)生率的關(guān)系仍需進一步研究。

2.2 認知功能下降 認知損害是與PD視幻覺發(fā)生最為肯定的相關(guān)因素[16,18-19]。多篇橫斷面研究和長期研究都發(fā)現(xiàn)，認知功能下降及癡呆是視幻覺發(fā)生的獨立危險因素[15-16,20-21]。在PD早期患者中，那些簡易智力狀態(tài)檢查量表系統(tǒng)評分較低的人群在病程發(fā)展后期更容易出現(xiàn)幻覺[22]。林春穎等[23]對175例原發(fā)性PD患者進行為期1年的研究，結(jié)果顯示，PD視幻覺的發(fā)生與認知、病程及年齡相關(guān)，認知損害越嚴重、病程越長、年齡越大視幻覺的發(fā)生率越高；在其研究無癡呆表現(xiàn)的PD患者中，認知損害也是PD合并視幻覺的首要相關(guān)因素(OR=2.406，P＜0.001)。有研究報道表明，高達87%的PD癡呆(Parkinson disease with dementia，PDD)患者曾有過視幻覺體驗[18]。然而Gibson等[1]對513名PD患者長達4年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，認知功能的下降和PD患者的視幻覺并無聯(lián)系。所以還需進一步研究以闡明這些現(xiàn)象

2.3 年齡和病程 年齡較大的患者及PD病程較長的患者更容易伴發(fā)視幻覺[1,12-13,17]。這可能是年齡增加后，加速的感覺喪失或與年齡相關(guān)的藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致，這與Braak提出的PD病理分級觀點相一致。但是多因素回歸分析認為PD的病程是視幻覺發(fā)生的獨立危險因素，而年齡不是[21]。多數(shù)研究均報道PD患者的病情越嚴重，越容易伴發(fā)視幻覺[17]。Gibson等[1]認為疾病的嚴重程度是明確的視幻覺出現(xiàn)的獨立因素。臨床上通常會用統(tǒng)一帕金森病評價量表(unified Pakinson disease rating scale，UPDRS)[24]評價PD患者運動障礙程度并給出Hoehn-Yahr(H-Y)分期。該表包括4個部分：1)精神、行為和情緒；2)日常生活活動；3)運動檢查；4)治療的并發(fā)癥。

2.4 精神癥狀 PD患者的常見的精神癥狀有焦慮、抑郁、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常。一項多變量因素分析發(fā)現(xiàn)，視幻覺更容易發(fā)生在焦慮和抑郁的患者中[1]。臨床研究常常會用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評測PD患者抑郁狀態(tài)[25]。研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)視幻覺的PD患者HAMD評分較無視幻覺的PD患者高[1]，但其是否是PD患者伴發(fā)視幻覺的獨立危險因素，目前尚無相關(guān)報道。有研究通過多導(dǎo)睡眠儀研究發(fā)現(xiàn)，PD患者視幻覺的發(fā)生可能與REM睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)相關(guān)[22,26]。REM睡眠行為障礙主要表現(xiàn)在快速眼動睡眠中出現(xiàn)的生動夢境或者噩夢，這些現(xiàn)象更容易導(dǎo)致PD患者幻覺的產(chǎn)生[4,27]。F énelon[27]提出帕金森病患者視覺加工能力缺陷的一個可能結(jié)果就是出現(xiàn)視幻覺。另外伴RBD障礙的PD患者較不伴RBD障礙的PD患者認知功能障礙更為明顯[28]。Williams和Lees[20]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常是路易小體癡呆患者中伴發(fā)視幻覺的獨立危險因素，在Zhu等[16]的研究中得到了證實。

2.5 性別 Heller等[28-29]對386名PD患者長達5年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，女性較男性更易發(fā)生視幻覺。女性PD患者對于多巴胺藥物治療更為敏感，所以藥物導(dǎo)致的運動障礙更早地在女性PD患者中出現(xiàn)。Hely等[30]悉尼多中心研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病時間相同的男女患者進行Hoehn-Yahr分級評分，女性評分顯著高于男性，所以女性PD患者較男性PD患者的疾病進展更快，這也是導(dǎo)致女性較男性更容易體驗到視幻覺的原因。

3 視幻覺藥物治療現(xiàn)狀

一項3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進展，大部分PD患者伴發(fā)了視幻覺，而且原來有自知力的患者逐漸喪失自知力，或者出現(xiàn)錯覺等現(xiàn)象[31]。對于早期出現(xiàn)錯覺或者輕微視幻覺的PD患者進行及時干預(yù)可以減低病情的惡化程度，避免出現(xiàn)更多的精神癥狀[32]。引入氯氮平治療是PD治療歷史中一大突破[7]。長期使用多巴胺激動劑可以使中腦邊緣的多巴胺D3、D4受體敏感性增加[33]?；谶@項假設(shè)可以認為減少多巴胺就可以減少視幻覺產(chǎn)生，第二代抗精神病藥物氯氮平可以阻止中腦邊緣的D3、D4受體及5-HT受體，從而減少PD患者的幻覺產(chǎn)生[34]。首例精神分裂癥患者伴發(fā)PD運用氯氮平和左旋多巴成功治愈[35]。氯氮平對于PD的治療劑量并無嚴謹?shù)囊?guī)定使用范圍，大部分是根據(jù)精神科的治療劑量起始(25 mg/d)，但是氯氮平的使用需要定期行血液監(jiān)測且要謹防其不良反應(yīng)，如粒細胞缺乏、直立性低血壓及癲癇閾值的降低等。喹硫平也是另外常用于治療PD伴發(fā)視幻覺的藥物[36]。2006年一項開放性試驗推薦喹硫平作為治療PD伴發(fā)精神癥狀的一線用藥[37]。其他精神科用藥如利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑等二代抗精神病藥物都可以用于治療PD患者伴發(fā)的幻覺等精神病性癥狀，這些藥物都能緩解PD患者的視幻覺癥狀，對于抑郁、睡眠障礙等其他精神癥狀也有不同程度的改善，要密切監(jiān)測患者的藥物反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。

4 結(jié)語

近些年來，越來越多的PD患者在出現(xiàn)視幻覺或認知功能下降等精神癥狀時會首先選擇精神?？浦委煛６覈壳皩τ谂两鹕“榘l(fā)的精神癥狀大多由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師來進行診療，出現(xiàn)精神癥狀時相應(yīng)精神科的診療方案并不很規(guī)范。大部分精神科醫(yī)師對于PD患者伴發(fā)的一系列精神癥狀并無豐富的臨床診療經(jīng)驗，且規(guī)范化程度也參差不齊。隨著我國人口老齡化的加劇，PD伴發(fā)精神障礙的老年患者逐年增加，需要廣大醫(yī)務(wù)人員包括精神科醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師提高警惕，準確地識別PD伴發(fā)精神障礙的早期癥狀，共同為PD患者提供一個較為規(guī)范的診療方案，促進其生活質(zhì)量的提高。

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Advances in Parkinson's visual hallucinations

SHI Yingying, YAO Guizhong
The Sixth Hospital of Peking University, Beijing 100191, China

YAO Guizhong. Email: guizhong_yao@163.com

Visual hallucinations are the most common psychotic symptoms in Parkinson disease (PD), and recent studies have estimated approximately 30%- 60% of PD patients experiencing VHs as a feature of PD. The occurrence of visual illusions associates with many factors, including dopamine drugs dosage, cognitive decline and so on. The research progresses of visual hallucinations of Parkinson's disease are summarized in this paper.

Parkinson disease; visual hallucination; psychiatric symptom

R 742.5

A

2095-5227(2015)03-0299-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.027

時間：2014-12-18 11:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141218.1126.002.html

2014-09-24

北京市科委重點項目(D12110700500000)

Supported by Key Program of Beijing Science and Technology Commission (D12110700500000)

石瑩瑩，女，在讀碩士。研究方向：精神病與精神衛(wèi)生學(xué)。Email: colette_xy@163.com

姚貴忠，男，碩士生導(dǎo)師。Email: guizhong_yao@163.com