王必信，譚福碧 (云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，云南 昭通 657000)

賁門失馳緩癥常見內(nèi)鏡治療并發(fā)癥防治體會(huì)

王必信，譚福碧 (云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，云南 昭通 657000)

目的：總結(jié)賁門失馳緩癥常見內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥的防治方法。方法：選擇68例賁門失馳緩癥患者，其中氣囊擴(kuò)張治療組28例、支架置入治療組20例、內(nèi)鏡下黏膜隧道技術(shù)(POEM)治療組20例。結(jié)果：氣囊擴(kuò)張組出血8例，胸骨后疼痛28例;支架置入組出現(xiàn)胸骨后疼痛28例;PEOM組出現(xiàn)肩頸部皮下氣腫15例，胸骨后疼痛20例，氣胸3例，液胸2例。結(jié)論：賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療防治尤為重要。

賁門失馳緩癥;并發(fā)癥;防治

賁門失馳緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所致的食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。我科收治賁門失馳緩癥68例，現(xiàn)就不同的內(nèi)鏡治療方法所出現(xiàn)的常見并發(fā)癥以及防治措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：68例中男35例，女33例，年齡22～65歲，體重42～56 kg。氣囊擴(kuò)張治療28例，支架置入治療20例，食管黏膜隧道技術(shù)(POEM)治療20例。氣囊擴(kuò)張及支架置入治療在丙泊酚靜脈麻醉下進(jìn)行，PEOM治療在氣管麻醉下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 氣囊擴(kuò)張術(shù)：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡、氣囊擴(kuò)張器、奧林巴斯斑馬導(dǎo)絲。方法：術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h，丙泊酚1～2 mg/kg加利多卡因2.5～5 ml靜脈緩慢注射，待睫毛反射消失后即常規(guī)插入胃鏡至胃竇部，置入斑馬導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，退出胃鏡后沿斑馬導(dǎo)絲插入擴(kuò)張氣囊至賁門處，再次插入胃鏡至食管下段。在直視下調(diào)整氣囊位置，使氣囊位置中點(diǎn)位于狹窄的中部，向氣囊注氣，擴(kuò)張壓力一般為20～40 kPa，維持1～3 min，擴(kuò)張完畢后抽出氣囊內(nèi)氣體后，將其與導(dǎo)絲一并退出，直視下觀察擴(kuò)張效果及有無并發(fā)癥。再次擴(kuò)張間隔時(shí)間為1個(gè)月，單次擴(kuò)張治療可維持1～2年［1］。

1.2.2 支架置入治療：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡，斑馬導(dǎo)絲，韓國產(chǎn)鎳鈦記憶合金覆膜支架(BONASTENTtm，內(nèi)徑0.38 inch，長度6 cm。方法：術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h，丙泊酚1～2 mg/kg加利多卡因2.5～5 ml靜脈緩慢注射，待睫毛反射消失后即常規(guī)插入胃鏡置入斑馬導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲并記錄狹窄處至門齒的距離。退出胃鏡后，沿斑馬導(dǎo)絲插入支架，釋放至賁門處，再次插入胃鏡至食管下段，在直視下調(diào)整支架位置，在直視下釋放支架，退出釋放器后調(diào)整支架中點(diǎn)位于狹窄的中部。經(jīng)胃鏡注入50～100 ml溫度在30℃左右的溫鹽水，使支架快速膨脹，防止發(fā)生移位。術(shù)后禁食冷飲，少食粗纖維豐富的食物，術(shù)后3～6個(gè)月左右讓患者飲冰鹽水50～100 ml后經(jīng)胃鏡取出支架。

1.2.3 內(nèi)鏡下黏膜隧道技術(shù)：材料包括奧林巴斯CV－160胃鏡，奧林巴斯胃鏡用注射針，六連發(fā)套扎器透明帽，650刀，IT2刀，HOOK刀，胃鏡用熱活檢鉗，甘油果糖。方法：術(shù)前禁食禁飲8～10 h，術(shù)前30 min使用抗生素靜脈推注預(yù)防感染，肌內(nèi)注射丁溴酸東莨菪10 mg，之后行氣管插管麻醉，待麻醉生效后插入前端附加透明帽的胃鏡，至食管下段。在距食管交界處10 cm處，行食管右后壁建立食管黏膜下隧道開口，局部黏膜下注射甘油果糖，先后交替用650刀、IT2刀分離黏膜下層，建立隧道，逐步下行。如遇出血用熱活檢鉗電凝止血，越過胃食管交界處以下2 cm，用HOOK刀逐漸下行切開環(huán)形肌，暴露縱行肌，直至賁門環(huán)形肌以下2 cm，如遇出血用熱活檢鉗電凝止血，可見的血管應(yīng)先用熱活檢鉗電凝后再切開預(yù)防出血，吸盡隧道內(nèi)積液積血后用鈦夾關(guān)閉黏膜切口。最后在胃鏡直視下置放胃腸減壓管。

2 結(jié)果

氣囊擴(kuò)張組出現(xiàn)出血8例，胸骨后疼痛28例。支架置入組出現(xiàn)胸骨后疼痛20例。PEOM組出現(xiàn)肩頸部皮下氣腫15例，胸骨后疼痛20例，氣胸3例，液胸2例。

3 常見并發(fā)癥及處理

3.1 術(shù)后出血：氣囊擴(kuò)張治療組出現(xiàn)8例。

3.2 術(shù)后胸骨后疼痛：三組所有患者均出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，其中氣囊擴(kuò)張組較輕，支架置入及POEM組較重。疼痛較輕者指導(dǎo)患者看電視及聽音樂以分散注意力，疼痛較重的患者在抗感染、質(zhì)子泵抑制劑等治療的基礎(chǔ)上給予平痛新、曲馬多、哌替啶等口服或肌內(nèi)注射以減輕疼痛。

3.3 術(shù)后皮下氣腫：術(shù)后皮下氣腫主要發(fā)生在POEM組，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬有心理準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，通常無需特殊處理，多在3～5 d后消失。

3.4 術(shù)后氣胸及液氣胸：主要發(fā)生在POEM組，應(yīng)立即給予胸腔穿剌抽氣抽液，持續(xù)中低流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧(1～5 L/min)，密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，同時(shí)給予抗生素防治感染。緩解不明顯的患者應(yīng)持再次穿剌胸腔閉式引流，肺復(fù)脹良好后拔管。

4 討論

賁門失馳緩癥病程較長，藥物治療無效。我科開展氣囊擴(kuò)張、支架置入及食管黏膜隧道技術(shù)(POEM)治療賁門失馳緩癥，其中氣囊擴(kuò)張治療組術(shù)后都表現(xiàn)有不同程度的胸骨后疼痛，經(jīng)內(nèi)科保守治療后表現(xiàn)為黑便，OB試驗(yàn)陽性，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、止血?jiǎng)?～5 d后出血停止。氣囊擴(kuò)張治療方法簡單有效，并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率較高，常難以根治。支架置入及POEM創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［2］，但費(fèi)用較貴，并發(fā)癥較多，手術(shù)難度較大，基層醫(yī)院難以開展。因此可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇治療方式。做好護(hù)理，減輕和消除患者精神因素對(duì)治療前后的影響，密切觀察術(shù)后生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］張焰平，李 敏.胃鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療賁門失馳緩癥［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，4(2)：17.

［2］李超民，何玉善，劉佳萍，等.內(nèi)鏡介入下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥16例［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，30(4)：411.

2014－08－08 編校：徐強(qiáng)］