雷 英，胡 玥，劉蓉蓉，鄭明昕 (第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

乳突根治術(shù)并發(fā)面神經(jīng)麻痹臨床上并不多見(jiàn)，但卻是后果十分嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。筆者旨在總結(jié)乳突根治術(shù)治療慢性化膿性中耳炎發(fā)生醫(yī)源性面癱的常見(jiàn)原因及處理經(jīng)驗(yàn)以及圍手術(shù)期護(hù)理的內(nèi)容和作用。現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2008年3月～2013年3月收治中耳乳突軟組織密度影且長(zhǎng)期流膿患者210例，所有患者均進(jìn)行中耳乳突改良根治鼓室成形術(shù)，其中9例(9耳)術(shù)后發(fā)生面癱，男4例，女5例，年齡34～59歲。面神經(jīng)功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 手術(shù)方法：9例患者進(jìn)行改良乳突根治術(shù)。在耳后作一弧形切口，使篩區(qū)及乳突外側(cè)區(qū)骨質(zhì)清楚暴露。向內(nèi)剝離外耳道后壁至皮膚近鼓膜處，修薄外耳道后壁皮膚，對(duì)上鼓室外側(cè)壁進(jìn)行探查，充分、有效地清除鼓竇、上鼓室膽脂瘤或肉芽病變，對(duì)聽(tīng)小骨及其周?chē)∽冞M(jìn)行對(duì)癥處理，探查面神經(jīng)鼓室段骨管是否完整。取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，術(shù)腔抗生素紗條填塞，縫合切口。

1.3 臨床表現(xiàn)：9例中立即性面癱1例，遲發(fā)性面癱8例?；颊呔煌潭瘸霈F(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)，表情肌松緩不收，前額及眉間皺紋消失，眼閉合不全，不能皺眉閉眼，鼻唇溝變淺，口角下垂并偏向健側(cè)，鼓腮時(shí)患側(cè)口角漏氣，咀嚼咬腮，唇頰溝變淺，口角流涎等。

1.4 面神經(jīng)損傷的處理：①遲發(fā)性面癱：出手術(shù)室以后發(fā)生的面神經(jīng)麻痹為遲發(fā)性面癱，除手術(shù)損傷，還應(yīng)考慮的其他因素有：面神經(jīng)骨管先天性缺損2例：術(shù)中、術(shù)后各種不良刺激3例：術(shù)中器械的影響、乳突腔填充含過(guò)量蛋白凝固性物質(zhì)(甲醛)的明膠海綿、術(shù)后術(shù)腔感染等2例;病毒再活化1例。本組病例遲發(fā)性面癱8例，發(fā)生后在第一時(shí)間抽松填塞物，隔天對(duì)其進(jìn)行1次換藥。所有患者均按照Bell's面癱治療方案進(jìn)行治療，通常情況下采用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和擴(kuò)血管藥物及理療等綜合治療。治療持續(xù)10～20 d，1例延期恢復(fù)患者輔以針灸治療。本組患者未行再次手術(shù)或面神經(jīng)減壓。②立即性面癱：本組發(fā)生立即性面癱1例，因面神經(jīng)解剖變異，垂直段偏向面神經(jīng)嵴外側(cè)走行，且面神經(jīng)骨管破壞，面神經(jīng)暴露，被膽脂瘤包裹。清除面神經(jīng)周?chē)懼鰰r(shí)，面神經(jīng)完全中斷，立即予地塞米松浸泡，并在顯微鏡下行端端吻合整復(fù)，術(shù)后使用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和擴(kuò)血管藥物，出院時(shí)面神經(jīng)麻痹為House－BrackmanⅣ級(jí)水平。③面神經(jīng)損傷的處理時(shí)機(jī)：術(shù)中如果確定面神經(jīng)遭受到了損傷，需要在1～3 d內(nèi)進(jìn)行面神經(jīng)探查術(shù)與面神經(jīng)修復(fù)術(shù)［2］。如果確定術(shù)中沒(méi)有損傷到面神經(jīng)，且術(shù)中監(jiān)視資料非常完整，可先密切觀察，進(jìn)行面神經(jīng)電位試驗(yàn)，當(dāng)患者面癱為Ⅲ級(jí)，面神經(jīng)電圖顯示面神經(jīng)變性在90%以上時(shí)，需爭(zhēng)取第一時(shí)間進(jìn)行面神經(jīng)探查術(shù)與修復(fù)術(shù)。

1.5 護(hù)理

1.5.1 心理護(hù)理：患者出現(xiàn)面癱并發(fā)癥后，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。引導(dǎo)他們分散對(duì)面部的注意力，如看書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)，和家人、好友聊天等，這樣有利于提高治療效果。

1.5.2 眼部護(hù)理：面癱患者眼部護(hù)理至關(guān)重要。囑其外出時(shí)戴眼鏡，睡前涂濕潤(rùn)性眼膏，平時(shí)可用抗感染營(yíng)養(yǎng)作用的眼液以保護(hù)角膜。

1.5.3 口腔護(hù)理：面癱患者進(jìn)食后食物殘?jiān)鼫纛a內(nèi)有利于細(xì)菌繁殖，進(jìn)食時(shí)緩慢咀嚼，餐后予消毒漱口液漱口，保持口腔清潔。

1.5.4 物理療法指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)面部按摩，積極進(jìn)行表情肌功能鍛煉，經(jīng)常用食指、拇指把口角拉向耳側(cè)作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，與此同時(shí)，配合局部熱敷、理療、針灸等相關(guān)措施，以達(dá)到恢復(fù)面神經(jīng)的最終目的。

2 結(jié)果

9例發(fā)生面癱患者，均在Ⅰ期手術(shù)中發(fā)生，其中遲發(fā)型面癱發(fā)生8例?；颊呓?jīng)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和擴(kuò)血管藥物及理療等綜合治療后，面癱在出現(xiàn)后10天恢復(fù)的患者有3例，在20天恢復(fù)的患者有4例。在面癱出現(xiàn)后30天恢復(fù)的患者有1例。立即性面癱發(fā)生1例，因術(shù)中面神經(jīng)切斷，未能恢復(fù)。

3 討論

面癱的發(fā)生率會(huì)因?yàn)槊嫔窠?jīng)解剖行程變異、術(shù)者手術(shù)的熟練程度不同及處理中耳病灶的方式而有所不同，本組面癱的發(fā)生率為4.3%。

乳突根治術(shù)并發(fā)面癱是耳科較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，在處理面神經(jīng)損傷的相關(guān)問(wèn)題時(shí)，最佳選擇是先熟悉面神經(jīng)解剖行程與變異，盡最大努力避開(kāi)面神經(jīng)。如果病變嚴(yán)重，標(biāo)志不清，則需主動(dòng)暴露面神經(jīng)。突然面臨面癱時(shí)，術(shù)者需要保持沉著、冷靜，對(duì)損傷情況進(jìn)行充分評(píng)估，在此基礎(chǔ)上采取正確的處理措施，方保確保有較好的療效。護(hù)理人員在術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及早做好并發(fā)癥的基礎(chǔ)工作，配合精心而精湛的心理和專(zhuān)科護(hù)理，是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］盧永德.耳神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥的處理.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10(4)：209.

［2］盧永德.慢性中耳乳突炎手術(shù)的醫(yī)源性并發(fā)癥.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(10)：434.