王美堂，丁 嫻，鐘海忠

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院急診科，上海 200433;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)是一種精英教育模式，實行“八年一貫，本碩博融通”的原則。本校自2004年開始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，教學(xué)中既強調(diào)基本知識、基本理論、基本技能的基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，同時也強調(diào)臨床實踐能力、獨立解決臨床問題能力的培養(yǎng)。臨床病例討論教學(xué)是一種特殊的PBL教學(xué)法，可以激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性，明顯提高教學(xué)效率;有助于培養(yǎng)學(xué)員自主分析問題、解決問題的習(xí)慣。本校從2012年開始，在急救醫(yī)學(xué)中試行臨床醫(yī)學(xué)八年制病例討論教學(xué)法，取得了較滿意的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1．1 對象 本院2008級八年制學(xué)員29名，大學(xué)第五年，已完成基礎(chǔ)課程和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等大部分臨床課程學(xué)習(xí)。

1．2 方法 ①病例選擇:由教員負(fù)責(zé)選取病例，選擇病情危重、診斷難度大、有明確病理結(jié)果的病例進(jìn)行討論，主要來源于曾在本院做過尸體解剖的疑難案例。②資料準(zhǔn)備:選定病例后，教員整理出完整的病史資料，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、患者整個治療經(jīng)過和病情演變以及最后的患者搶救經(jīng)過。③實施方法:29名學(xué)員每4～5人一個小組，提前一周開始準(zhǔn)備材料，查閱文獻(xiàn)，并做成PPT。匯報時每組指定一名學(xué)員上臺匯報，每組限時8分鐘，匯報的內(nèi)容包括歸納病史特點，診斷和鑒別診斷，治療中存在問題和改進(jìn)措施。最后，教員總結(jié)，公布病理檢查結(jié)果，點評學(xué)員分析過程中的優(yōu)點和不足。

2 結(jié)果

病例討論充分調(diào)動全體學(xué)員主動學(xué)習(xí)的熱情，所有小組利用課余時間查閱資料，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，并相互交流討論，完成了PPT的制作，積極上臺發(fā)言。

2．1 病史特點的歸納總結(jié) 每個小組都完成了病史特點的總結(jié)，小組間的差別不大。

2．2 診斷和鑒別診斷 各小組在診斷上的分歧較大，僅有一組學(xué)員列出的診斷完全符合病理檢查結(jié)果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。

2．3 教員點評 各組學(xué)員都認(rèn)真準(zhǔn)備，積極參與，主動學(xué)習(xí)的意識較高，臨床思維的能力得到了鍛煉和提高，但是個別同學(xué)對臨床過程中的細(xì)節(jié)重視不夠，沒能得出正確的診斷。

2．4 反饋結(jié)果 期末問卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)員均認(rèn)為有必要在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中開設(shè)病例討論，有27名(93%)學(xué)員認(rèn)為病例討論課比傳統(tǒng)大班課的收獲大。

3 討論

臨床病例討論教學(xué)是一種激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的教學(xué)法，可以讓學(xué)員在了解臨床診斷與治療過程的同時，主動查閱課本和文獻(xiàn)資料，并逐層分析、深入理解，學(xué)習(xí)常規(guī)技術(shù)、新技術(shù)、新進(jìn)展，明顯提升學(xué)習(xí)效率。具體來說，體現(xiàn)在以下幾個方面。

3．1 激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情和主動性 醫(yī)學(xué)課程大部分都是講座式的教育，即由教員講解?？评碚撝R，學(xué)員被動的聽講。由于教員講授的內(nèi)容大都是課本知識，部分學(xué)員認(rèn)為可以通過課后自己看書來記憶，所以上課時積極性明顯不高。而在病例討論過程中，選取的病例是臨床中的實際案例，大都是疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結(jié)果明確診斷結(jié)果。由于疑難所以學(xué)員的好奇心和積極性被激發(fā)出來，主動去查閱文獻(xiàn)，并且相互分析討論，這樣的學(xué)習(xí)過程既可以深刻掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，也可以擴展前沿知識，了解該病例相關(guān)的一些國內(nèi)外研究進(jìn)展。有學(xué)者在醫(yī)學(xué)生中做過有關(guān)病例討論的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全部學(xué)生贊成病例討論的教學(xué)方法，并且有98%以上的學(xué)員認(rèn)為有較大收獲，主要體現(xiàn)在有助于對理論知識的理解和記憶，并且對疾病的認(rèn)識增強了［1］。也有學(xué)者做過對照研究，發(fā)現(xiàn)臨床病例討論教學(xué)法可以明顯提高學(xué)員的考試成績［2］。

3．2 提高學(xué)員的臨床判斷思維能力 臨床判斷思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師成長過程中最為重要的一個環(huán)節(jié)，因為只有對病情做出準(zhǔn)確的診斷，才能夠?qū)ΠY下藥，使患者得到合理的治療，而一個診斷的正確與否，取決于是否有正確的臨床判斷思維能力。八年制學(xué)員由于其培養(yǎng)時間相對緊湊，臨床實習(xí)時間有限，在獨立接診患者時，面對大量的臨床信息，容易出現(xiàn)主次不分、忽視重要細(xì)節(jié)等情況，造成診斷困難。再加上平時依賴帶教教員，很少獨立思考疾病的病因分析和診斷。實施臨床病例討論，完全脫離對上級醫(yī)師的依賴性，完全靠自己去分析總結(jié)病史特點，各小組內(nèi)相互討論分析，促進(jìn)學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)，最后老師再結(jié)合病例的最終結(jié)果剖析學(xué)員診斷思路的優(yōu)缺點，引導(dǎo)啟發(fā)良好臨床思維習(xí)慣的養(yǎng)成，學(xué)員間也可以相互借鑒，取長補短，有利于臨床思維能力的提高。

3．3 鍛煉學(xué)員一定的語言表達(dá)能力 臨床醫(yī)學(xué)八年制的是一種精英教育模式，學(xué)員畢業(yè)后兩年就可以晉升主治醫(yī)師，而醫(yī)院對于主治醫(yī)師的要求是不僅要完成繁重的醫(yī)療工作，還必須承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，尤其是在大醫(yī)院。并且主治醫(yī)師還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培養(yǎng)下級醫(yī)師的醫(yī)療工作。這就要求主治醫(yī)師不僅要有嫻熟的診療技術(shù)，還要善于表達(dá)，會把自己的知識經(jīng)驗傳授給下級醫(yī)師。但是，在八年制學(xué)員的授課計劃中，沒有專門設(shè)置培養(yǎng)訓(xùn)練授課方法技巧的課程。在臨床病例討論過程中，學(xué)員的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動聽講轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訙?zhǔn)備PPT，并上臺演講表達(dá)自己的觀點，從一定程度上培養(yǎng)主動講授的習(xí)慣，鍛煉語言表達(dá)能力。病例討論教學(xué)法為學(xué)員以后走上講臺提供很好的鍛煉機會。

［1］ 王小莉．病例討論法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．南方醫(yī)學(xué)教育，2014(4):34－35．

［2］ 蕭劍彬，林少芒，艾文佳，等．臨床病例討論的PBL教學(xué)法在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6(2):91－92．