顧祝新， 黃 健， 趙 輝

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是由于受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕處并在此生長發(fā)育。有文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率已達(dá)到1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的6.1%，超過宮頸妊娠的發(fā)生率 1/1 800［1］。 CSP 機(jī)制至今尚不十分明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口內(nèi)膜覆蓋不完全，或術(shù)中縫合過密后組織隆起，新生血管豐富，子宮內(nèi)膜息肉形成等有關(guān)［2］。

1 CPS的臨床表現(xiàn)及診斷

1.1 CSP臨床表現(xiàn)

有子宮下段剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血，陰道流血可呈點(diǎn)滴狀或突發(fā)性大出血，出血量可能與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，導(dǎo)致局部血管破壞有關(guān)，CSP所致嚴(yán)重突發(fā)性大出血常危及患者生命。

1.2 CSP主要輔助診斷

1.2.1 陰道超聲檢查 陰道超聲檢查是診斷CSP的重要手段，1997年Godin等［3］提出B型超聲聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；②宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。2003年Shih等［4］增加了以下標(biāo)準(zhǔn)：①與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，剖宮產(chǎn)CSP的血流豐富；②胎囊滑動(dòng)征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)胎囊不發(fā)生移動(dòng)。但是，胎囊滑動(dòng)征的檢查有導(dǎo)致大出血與子宮破裂的危險(xiǎn)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（彩超）是目前最常用的檢查方法，可以顯示胚胎種植于子宮峽部瘢痕處，在胎囊與膀胱之間肌層變得菲薄，僅2～5 mm［5］。對(duì)高度懷疑CSP的患者，經(jīng)陰道彩超是一項(xiàng)有力的輔助檢查，不僅能準(zhǔn)確判斷孕囊位置，而且能夠提示孕囊周圍的血供情況，為治療提供參考［6］。在保守治療過程中，經(jīng)陰道彩超可進(jìn)行監(jiān)視和追蹤觀察；在治療過程中通過復(fù)查彩超可以決定是否需行介入治療，選擇清宮的時(shí)機(jī)及估計(jì)術(shù)中可能的出血量。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道超聲能精確地區(qū)分峽部肌層與膀胱壁，以便測(cè)量瘢痕厚度，可比MRI更精確區(qū)分峽部肌層信息［7］。

1.2.2 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG） β-HCG測(cè)定可作為CSP的主要輔助診斷手段并為治療過程中監(jiān)測(cè)治療效果的重要方法之一。正常宮內(nèi)孕時(shí)血β-HCG值一般較CSP為高，CSP較輸卵管妊娠高。CSP時(shí)血β-HCG值測(cè)定量多在100～10 000 IU/L［8］。宮內(nèi)妊娠時(shí)，正常發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48 h其滴度上升超過60%，CSP時(shí)，由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其48 h的血β-HCG滴度上升低于 50%［9］。

1.2.3 MRI檢查 MRI能通過多維圖像清楚分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)瘢痕和孕囊的關(guān)系，并能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)，這是陰道超聲檢查所不能發(fā)現(xiàn)的［10］。Chiang等［11］報(bào)道 1 例孕 8+周經(jīng) MRI診斷，MRI在 T2 加權(quán)像的矢狀位能夠清楚顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系。李彭等［12］認(rèn)為MRI能夠?yàn)镃SP患者提供更為準(zhǔn)確、安全、全面的診斷，并為臨床進(jìn)一步的治療提供參考。由于MRI檢查費(fèi)用較貴，臨床上可首選陰道超聲檢查，對(duì)陰道超聲檢查難以確診的疑似病例，再選擇性進(jìn)行MRI檢查。

1.2.4 診斷性宮腔鏡、腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查已作為CSP的診斷手段之一，能在直視下清楚了解盆腔內(nèi)環(huán)境、子宮、輸卵管及卵巢，也能清楚顯示CSP浸潤深度。有觀點(diǎn)認(rèn)為，宮腔鏡可安全、準(zhǔn)確、徹底地取出子宮切口部位妊娠組織，能最大限度地避免子宮損傷，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)的同時(shí)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)［13］。

1.2.5 病理組織學(xué)檢查 ①妊娠物不在宮體部或輸卵管內(nèi)，周圍被肌層包圍而子宮無畸形及憩室、小囊等，為肌壁間妊娠。②滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于瘢痕處。③切除標(biāo)本中有正常妊娠的宮頸內(nèi)膜及宮頸，子宮下段前壁可見血管破裂及壞死組織。

2 CSP的治療方法

關(guān)于CSP的治療，目前認(rèn)為多種療法各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無共識(shí)。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP患者一旦確診，應(yīng)盡早開始積極治療，延緩或者期待療法，都可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血的發(fā)生，甚至危及生命。其治療方法主要取決于患者的孕周、全身一般情況、血 β-HCG 值、胚囊大小、就診時(shí)出血量等［14］。 治療目的是殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織，防止大出血以保留生育功能和內(nèi)分泌功能。具體方案有藥物殺胚、子宮動(dòng)脈栓塞止血、清宮、開腹或?qū)m腹腔鏡或經(jīng)陰道取胚、病灶切除及修復(fù)子宮，必要時(shí)需切除子宮確保患者安全。

2.1 CSP的藥物治療

藥物治療的成功率可達(dá)71%～80%［15］：①當(dāng)血β-HCG值＜5 000 mIU/ml，采用MTX全身給藥治療有效；當(dāng)β-HCG值>6 000 mIU/ml時(shí)常需要全身聯(lián)合局部用藥以及重復(fù)給藥；②術(shù)前用藥，以減少術(shù)中出血；③術(shù)后持續(xù)性瘢痕處妊娠輔助治療。CSP的治療藥物主要有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮（mifepristone）、氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）、天花粉（trichosanthin，TCS）。

2.1.1 MTX MTX為常用有效的殺胚藥物，可肌內(nèi)注射給藥、靜脈給藥、子宮動(dòng)脈給藥或直接注入胚囊，有效率為59%～80%［16］。治療期間需定期監(jiān)測(cè)血β-HCG水平至正常，同時(shí)復(fù)查超聲，了解包塊吸收情況。顧偉瑾等［17］認(rèn)為子宮瘢痕妊娠經(jīng)動(dòng)脈灌注MTX的有效用量建議為200 mg，介入術(shù)后可殺死胚胎，迅速降低血β-HCG和血孕酮，縮短住院日期。有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行藥物治療后血β-HCG往往需4～17周恢復(fù)正常，妊娠囊需要12～17周完全消失，甚至血β-HCG水平已降至正常，但陰道流血仍不止［18］。同時(shí)在治療中，存在子宮破裂導(dǎo)致大出血的潛在危險(xiǎn)。

2.1.2 其他藥物治療 米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可使CSP患者的蛻膜組織壞死，致胚胎死亡。米非司酮單獨(dú)應(yīng)用或可與MTX聯(lián)合應(yīng)用治療CSP。張磊等［19］認(rèn)為MTX與 5-Fu在CSP介入治療中的療效相似。天花粉蛋白是一種核糖體失活蛋白，具有特異胚胎毒性，李瑋等［20］報(bào)道的35例CSP患者使用天花粉后有29例血β-HCG明顯下降，有5例血β-HCG下降緩慢或降而復(fù)升，需MTX全身化療，1例出現(xiàn)大出血行急癥介入治療。另外天花粉有可能發(fā)生過敏反應(yīng)及用藥的復(fù)雜性，因此不能完全替代其他治療方法［21］。

2.2 CSP的子宮動(dòng)脈栓塞治療

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)阻塞了子宮的主要血供，達(dá)到止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促進(jìn)了胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞萎縮、壞死，避免清宮術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，提高了CSP治療的成功率，且病灶清除后，血β-HCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮所需時(shí)間短，栓塞劑吸收后子宮動(dòng)脈能再通，保留了生育功能，應(yīng)用明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理后再行清宮治療效果較好［22］。有研究表明CSP患者采用子宮動(dòng)脈栓塞治療組，住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率及預(yù)后等明顯優(yōu)于藥物組［23-24］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與超聲下清宮或?qū)m腔鏡下清宮聯(lián)合應(yīng)用是最近興起的一種治療CSP的措施，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，為CSP患者治療提供了安全保障，使患者避免子宮被切除，是一種安全、有效的治療方法［25-27］。

2.3 CSP的手術(shù)治療

2.3.1 清宮術(shù) 有文獻(xiàn)報(bào)道清宮術(shù)適用于孕周≤7周、子宮前峽部肌層厚度≥3.5 mm、藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后出血減少、血β-HCG下降至＜100 U/L、妊娠物≤3 cm、距漿膜≥2 mm、彩超血流不豐富者［28］。由于CSP妊娠囊著床于子宮瘢痕處，此處子宮肌層較薄，大部分CSP患者病灶血流較豐富，直接行清宮術(shù)易導(dǎo)致陰道大出血甚至子宮破裂可能，清宮術(shù)一般不作為CSP的單獨(dú)治療手段，常需聯(lián)合其他治療方法綜合治療。

2.3.2 CSP的宮腔鏡、腹腔鏡的治療 宮腔鏡、腹腔鏡是由傳統(tǒng)的清宮手術(shù)演變而來的一種微創(chuàng)技術(shù)，可用于CSP的治療，可保留患者生育功能。宮腔鏡主要適用于治療胚囊組織向?qū)m內(nèi)生長的CSP患者，一般僅適用于早期CSP，陰道流血量少、血β-HCG值較低者。腹腔鏡主要適用于治療胚囊組織向腹腔和膀胱生長的CSP患者，技術(shù)簡(jiǎn)單，預(yù)后良好［29］。腹腔鏡下子宮病灶切除或修復(fù)術(shù)，藥物殺胚失敗或子宮將破裂或已經(jīng)破裂，流血不多，使用該手術(shù)迅速清除病灶及止血，繼而修復(fù)破裂的子宮［30］。 Lee 等［31］對(duì)7例CSP婦女進(jìn)行腹腔鏡下妊娠囊取出術(shù)，并縫合子宮切口缺損，治療成功，且術(shù)后并不需要額外的MTX治療。另有學(xué)者認(rèn)為對(duì)CSP的患者進(jìn)行腹腔鏡下妊娠囊的切除能盡量保留子宮下段肌層，對(duì)子宮損傷較小，尤其在超聲監(jiān)測(cè)下腹腔鏡手術(shù)能更精確地找到妊娠的部位［32］。宮腔鏡、腹腔鏡治療CSP具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)妊娠組織不同生長方向存在局限性，一般適合其他保守治療方法無效、有再生育要求的婦女。

2.3.3 CSP的局部病灶切除、子宮修補(bǔ)術(shù)及子宮切除治療 保守治療失敗時(shí)或患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)選擇行局部病灶切除。經(jīng)腹局部病灶切除術(shù)，可完整切除病灶及微小裂隙，修復(fù)瘢痕，較快降低血β-HCG水平。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)腹手術(shù)是一種安全、有效治療CSP的方法。劉蓉等［33］認(rèn)為CSP對(duì)于藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞后出血仍多，血β-HCG值＞100 IU/L、妊娠物＞3 cm、彩超顯示血流豐富者，應(yīng)行局部病灶切除。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快［34-35］。手術(shù)方式的選擇與患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及妊娠囊是否穿透子宮瘢痕與膀胱粘連有關(guān)。緊急情況下，經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是緊急處理的有效方法。全子宮切除術(shù)，此方法創(chuàng)傷較大，不提倡，子宮切除術(shù)僅適用于經(jīng)保守治療不能控制的陰道大出血、子宮破裂、子宮修補(bǔ)困難及不要求保留生育功能的患者，應(yīng)作為治療的最后選擇。

綜上所述，目前CSP多采用綜合治療方法，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)為較理想的治療模式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能有效減少陰道流血，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，保留了生育功能，可作為首選治療方法。

3 CPS的預(yù)防及展望

近年來隨著剖宮產(chǎn)率提高，CSP的發(fā)生率也有所增加。CSP的預(yù)防需從源頭加以控制，做好產(chǎn)前健康教育，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率；提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量以及縫合技術(shù)［36］，降低CSP發(fā)病率；對(duì)有剖宮產(chǎn)史患者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，產(chǎn)后的婦女應(yīng)做好避孕措施，防止意外妊娠。準(zhǔn)確的早期診斷為選擇有效的綜合治療方法贏得了寶貴的時(shí)間，對(duì)于CSP的診斷手段、治療方案還存在爭(zhēng)議，CSP的發(fā)病機(jī)制、保守治療以后的生育能力及CSP再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)等問題還需多家醫(yī)院合作，進(jìn)行前瞻性的進(jìn)一步研究，我們相信不久的將來會(huì)有一個(gè)結(jié)論。

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