醫(yī)源性支氣管動脈夾層形成原因分析

付志剛， 張曉磷， 韓 強， 李海濤， 張志剛， 亓小虎， 趙文江

Remy等1974年首次采用支氣管動脈栓塞術（BAE）治療大咯血至今已有40多年歷史，其止血治療效果隨著技術進步越來越好，現(xiàn)已廣泛應用于臨床并獲得推崇。文獻報道顯示，該技術相關并發(fā)癥也不少，但罕見有醫(yī)源性支氣管動脈夾層嚴重并發(fā)癥的報道?，F(xiàn)就宜昌市中心人民醫(yī)院5年來臨床上所遇7例醫(yī)源性支氣管動脈夾層進行總結，分析其形成原因及防治對策。

1 材料與方法

1.1 病例資料

連續(xù)收集宜昌市中心人民醫(yī)院2009年2月至2014年6月因大咯血入院患者328例（日咯血量≥200 ml），所有患者均經(jīng)內科止血治療失敗后接受BAE術。術后共有7例患者并發(fā)8支支氣管動脈夾層，其中男性5例，女性2例；年齡31～78歲，中位年齡47歲；臨床表現(xiàn)為咯血、發(fā)熱、咳嗽等；肺部基礎病包括支氣管擴張（6例）、肺結核（1例），既往史有糖尿病（4例）、高血壓（4例）。本組7例患者既往均有咯血病史，咯血間隔時間6個月至18年?；颊叽罂┭笈R床癥狀表現(xiàn)為低血壓、心率快或休克，未發(fā)生窒息事件。4例接受急診BAE術，3例經(jīng)內科止血處理后病情穩(wěn)定、擇日行BAE術。所有患者凝血功能及心肺腎功能無明顯異常，并排除血液系統(tǒng)疾病。

1.2 支氣管動脈DSA造影及BAE術

采用Seldinger技術穿刺右側股動脈后置入5 F導管鞘，根據(jù)患者術前支氣管動脈CTA影像資料確定支氣管動脈起源及其走行，常規(guī)選用Cobra、Yashiro、RLG導管選擇性插管，“冒煙”確認導管頭位于支氣管動脈開口后手推DSA造影，然后以3 F微導管超選擇性插管。BAE術栓塞材料包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒及彈簧圈，根據(jù)靶血管粗細及有無支氣管動脈肺循環(huán)分流加以選用；栓塞成功標準是靶血管內對比劑滯留、分流現(xiàn)象消失或血管閉塞。

2 結果

2.1 DSA造影表現(xiàn)

本組7例患者共發(fā)現(xiàn)責任支氣管動脈13支（右側9支，左側4支），表現(xiàn)為支氣管動脈主干增粗、扭曲，末梢支氣管動脈增生，部分可見微小動脈瘤，其中3例可見支氣管動脈-肺動脈分流，2例右側支氣管動脈與肋間動脈共干，未見明顯對比劑外溢征象。7例患者責任支氣管動脈共手推造影37次，發(fā)現(xiàn)8支支氣管動脈形成夾層（每支平均造影4次），其中右側支氣管動脈5支，左側支氣管動脈3支，位于支氣管動脈開口部（＜1 cm）7支，遠端1支。支氣管動脈夾層大小為1.8 mm×1.9 mm～3.4 mm×3.9 mm（圖1）。未發(fā)現(xiàn)動脈夾層破裂或逆向撕裂至 胸主動脈。

圖1 醫(yī)源性支氣管動脈夾層DSA造影表現(xiàn)

2.2 術中處理

7例患者13支靶血管中5支超選擇性插管成功后，根據(jù)靶血管粗細及有無支氣管動脈肺循環(huán)分流情況，在DSA監(jiān)視下緩慢注入明膠海綿顆?；騊VA顆粒進行栓塞，對明顯增粗的支氣管動脈用微彈簧圈作加固栓塞；8支形成支氣管動脈夾層即刻停止操作，將導管頭輕輕退至支氣管動脈開口部附近，予以降血壓（平均降壓20 mmHg），嚴密觀察心電監(jiān)護并詢問患者胸痛癥狀有無持續(xù)性加重，每隔3～5 min輕輕手推造影觀察動脈夾層變化。支氣管動脈夾層經(jīng)對癥治療后沒有進一步發(fā)展。

2.3 術后隨訪

術后1周內7例患者咯血癥狀有不同程度好轉，無胸痛加劇、動脈夾層破裂或逆向撕裂至胸主動脈等嚴重不良反應。

3 討論

咯血是臨床上常見呼吸系統(tǒng)癥狀，大咯血可導致窒息，并危及患者生命。90%以上咯血患者出血來自支氣管動脈，因此栓塞病變支氣管動脈可以控制大咯血，短期止血率達 85%～98.5%［1-4］；如果能夠防止漏栓、加主干雙重栓塞、注重治療病因、預防感染，可將遠期（1 年以上）止血療效提高至 81.9%［2］，可見BAE術臨床療效尚佳。

關于BAE術嚴重并發(fā)癥的文獻報道較多［5-6］，多局限于脊髓損傷、異位栓塞等，隨著技術進步及栓塞材料更新，近年此類并發(fā)癥報道越來越少。我們回顧性分析5年來328例大咯血患者（日咯血量≥200 ml），其中有7例BAE術中損傷支氣管動脈并形成支氣管動脈夾層（7/328，2.1%），既往文獻中未見此類并發(fā)癥報道。如果支氣管動脈夾層破裂或逆向撕裂至胸主動脈，均可導致嚴重后果，因此有必要研究其形成原因并給予防治。

大咯血患者支氣管動脈多伴有增粗、扭曲，BAE術多采用普通Cobra導管行選擇性插管。然而部分復雜支氣管動脈開口部起源異常、走行異?；蚺c主動脈呈銳角［7］，年齡較大者還伴有主動脈迂曲增寬，此時使用Cobra導管插管難以成功，需要更換不同導管，如RLG導管、Yashiro導管等，旨在保證導管頭能夠牢靠地固定于支氣管動脈開口部。本組2例復雜支氣管動脈介入操作中更換RLG導管和Yashiro導管均成功，但在調整插管時發(fā)現(xiàn)有動脈夾層形成。分析其原因，發(fā)現(xiàn)有時為保證導管頭穩(wěn)固或管頭方向與血管腔一致，通常需要下拉導管打開襻，在此操作過程中導管頭會頂住血管壁或嵌入血管內膜，此時若加上高動脈壓血流沖擊和高壓造影，就極易形成動脈夾層。這2例動脈夾層均發(fā)生于早期，此后我們在操作中將泥鰍導絲遠端柔軟段或微導絲部分送入支氣管動脈內，然后再下拉導管，就不再發(fā)生此類并發(fā)癥。值得一提的是，術前認真分析支氣管動脈CTA可了解支氣管動脈與主動脈關系，有助于指導合理選擇導管，減少術中反復更換導管帶來的二次損傷。此外，伴有糖尿病、高血壓病、動脈硬化等基礎疾病患者的支氣管動脈內膜、動脈壁變得脆弱，更易受損。本組7例動脈夾層患者中4例伴有糖尿病，4例伴有高血壓，足可見此類人群發(fā)生率較高。

本組7例患者8支支氣管動脈夾層發(fā)生于上行支5支，下行支3支。在使用Cobra導管插管上行支時，導管頭與支氣管動脈管腔呈銳角或直接接觸支氣管動脈側壁，此時無論是作造影還是超選擇性插管，首先受到刺激的即是血管內壁，本組動脈夾層1例發(fā)生于造影時，1例發(fā)生于超選擇性插管時，均位于導管頭對側血管壁。我們認為，導管頭貼壁于支氣管動脈時應退管，盡量使導管頭與動脈壁之間有一定空間，避免直接刺激動脈內膜，或選用導管頭方向與支氣管動脈管腔一致的導管。下行支動脈走行多半順應Cobra導管頭方向，直接遭受造影或插管之損傷較小，我們建議導管掛到開口即可，不可強行送入動脈腔內，因為導管支撐力和硬導管頭可牽拉支氣管動脈并劃傷其內膜。

本組3支支氣管動脈夾層發(fā)生于超選擇性插管過程中，造影發(fā)現(xiàn)其支氣管動脈走行迂曲，夾層均發(fā)生于急彎處，微導絲及微導管在此處遇到行進阻力。我們認為，微導絲較柔軟，遇到彎道時支撐力不夠，或因外導管導管頭固定不牢失去支撐點，導絲很難通過彎道，此時切勿強行在彎道處反復操作微導絲，更不能將微導管強行送至彎道處；遇到此類情況，可考慮送入部分微導管至動脈內（非彎道處）或更換外導管增加支撐力，若仍不能通過，可多方位、多角度行支氣管動脈全貌造影，以排除明顯反流及脊髓等重要分支，同時在支氣管動脈近端行BAE術，沒有必要超選。

本組患者對比劑濃度均為350 mgI/ml，為達到較好的造影效果而未稀釋。我們分析認為，濃度為350 mgI/ml的對比劑屬于高滲對比劑，局部反復高壓力、高流量或延遲造影可造成血管內對比劑量增加，尤其是導管管頭對準血管壁時，管壁局部受到高滲造影劑沖擊，可造成血管內膜細胞損傷，加上血管內膜基礎病變、導絲導管及血流本身刺激，易形成動脈夾層。其實，術前支氣管動脈CTA已提供大量信息，術中造影能滿足基本診斷即可；應避免使用高滲對比劑反復造影，或可將其稀釋，降低濃度后使用。

為了減少重復造影、高壓造影造成動脈夾層的潛在風險，我們認為在作支氣管動脈造影前應首先“冒煙”了解支氣管動脈走行、明確導管頭與支氣管動脈壁關系、估計造影壓力和流量，然后調整球管角度行支氣管動脈主干及分支造影。1次造影既能滿足診斷，又可為下一步超選擇插管提供動脈信息，此乃一舉兩得。另外，術中造影時應囑患者屏氣，不僅提高造影質量，也可避免重復造影。

本組8支支氣管動脈夾層大小為1.8 mm×1.9 mm～3.4 mm×3.9 mm，位于支氣管動脈開口部（＜1 cm）7支，遠端1支；DSA造影均表現(xiàn)為支氣管動脈局限性增粗，造影時管腔內可見一透亮線影，支氣管動脈遠端顯影較淡；患者均訴不同程度一過性胸痛。我們在術中發(fā)現(xiàn)此征象后即刻停止操作，將導管退至支氣管動脈開口附近，每隔3～5 min“冒煙”觀察其進展情況并即刻作降壓處理（平均降壓20 mmHg），嚴密觀察心電監(jiān)護，反復詢問患者胸痛癥狀；間隔3～5 min行低壓低流量手推造影，未發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤破裂或逆向撕裂至胸主動脈后送至病房，嚴密觀察1周，患者未訴胸痛加劇癥狀。查閱相關文獻，辜斌等［8］報道1例BAE術所致支氣管動脈夾層并發(fā)逆行撕裂形成胸主動脈夾層，后經(jīng)急癥主動脈支架植入術成功隔絕夾層動脈瘤。馬旭晨等［9］報道一組BAE術后血管并發(fā)癥病例中有2例發(fā)生支氣管動脈破裂，后經(jīng)急癥外科手術才避免不良事件進一步發(fā)展。

總之，BAE術已成為臨床上針對大咯血常用的止血手段，大量臨床實踐已證實其安全有效性。然而成熟技術并不代表不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，本組7例患者8支支氣管動脈夾層雖未破裂或進展為胸主動脈夾層，但已警示術中暴力操作、過分追求造影圖像質量是此類并發(fā)癥發(fā)生之罪魁禍首。尤其是對伴有糖尿病、高血壓、動脈硬化等基礎疾病的大咯血患者，手術中更要提高警惕。

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