張玲玲， 牟 凌

隨著微創(chuàng)血管腔內(nèi)技術(shù)，尤其是彈簧圈栓塞技術(shù)的進(jìn)步，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的病死率及致殘率均得到明顯降低［1-2］。然而，許多患者雖然達(dá)到臨床上的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，但其記憶力、注意力，語言等認(rèn)知功能方面仍可能有持續(xù)性損害，最終影響患者生活質(zhì)量［3-4］。隨著目前的醫(yī)療模式越來越多關(guān)注患者的身心健康，aSAH患者的認(rèn)知功能損害越來越多得到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，試圖通過進(jìn)一步的探索，幫助患者獲得真正意義上的康復(fù)［2，4］。

有鑒于此，我們對一組aSAH介入術(shù)后患者的認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)查，分析其相關(guān)影響因素，希望研究結(jié)果將有利于早期護(hù)理干預(yù)和加強(qiáng)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，有望改善aSAH患者介入術(shù)后的認(rèn)知功能，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，這是具有重要臨床意義和社會價值的課題。

1 材料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇我院介入科自2012年11月至2014年7月收治的60例aSAH患者，男27例，女 33 例，年齡 27～71歲， 平均（52.5±12.2）歲。 發(fā)病前無明顯神經(jīng)功能障礙和行為異常，無語言功能障礙；無特殊神經(jīng)科疾病史或開顱手術(shù)史。按入院時根據(jù)CT的Fisher分級，其中2級18例，3級38例，4級4例；入院時GCS評分均為12分以上，出院時GOS評分3分以上。

1.1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描確診為SAH，入院后均接受DSA血管造影檢查，確診為顱內(nèi)動脈瘤并接受血管內(nèi)治療；入選患者60例，腦血管造影共發(fā)現(xiàn)64枚動脈瘤（3例為多發(fā)），其中破裂動脈瘤為60枚，分別為前交通動脈瘤25個，頸內(nèi)動脈動脈瘤26枚，大腦中動脈瘤2枚，椎基底動脈瘤4枚，大腦前動脈瘤2枚，大腦后動脈1枚。動脈瘤體平均大小為（4.58±2.03）mm?；颊呔唧w基本臨床信息以及血管造影結(jié)果見表1。

1.2方法

1.2.1 治療方法 入院后給予對癥治療，包括脫水、抗血管痙攣、控制血壓、鎮(zhèn)靜、臥床休息等治療；根據(jù)DSA結(jié)果選擇不同的血管內(nèi)治療方法：其中單純彈簧圈栓塞術(shù)46例，采用輔助技術(shù)14例，其中球囊輔助2例，支架輔助12例。

1.2.2 認(rèn)知功能評估 對我科所完成的aSAH介入術(shù)后的患者，在出院前采用蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表［5］進(jìn)行癡呆評分，此量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等10項內(nèi)容，共計30分，如果受試者受教育年限少于12年者，在測試結(jié)果上加1分校正文化程度的偏倚，得分越高者認(rèn)知功能越好，26分以上為正常，14～26分為輕度認(rèn)知功能損害，9～14分為中度認(rèn)知功能損害，0～9分為重度認(rèn)知功能損害。

表1 基礎(chǔ)資料

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包處理，采用多因素Logistic回歸分析，從患者基礎(chǔ)因素、疾病因素和手術(shù)操作因素3方面對患者認(rèn)知功能損害的程度進(jìn)行多因素分析，判斷各項因素對于患者介入術(shù)后認(rèn)知功能損害的影響程度?；颊呋A(chǔ)因素包括：①年齡；②性別；③體重；④高血壓；⑤糖尿病。疾病因素包括：①出血量（采用CT的Fisher分級）；②動脈瘤部位；③動脈瘤大??；④術(shù)前等待時間。手術(shù)因素包括：①手術(shù)時間；②術(shù)中動脈瘤破裂出血；③腦血管閉塞。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者動脈瘤均成功接受血管腔內(nèi)治療，術(shù)中以及圍手術(shù)期均無嚴(yán)重并發(fā)癥，如動脈瘤再次破裂出血或者腦血管動脈閉塞等發(fā)生。平均術(shù)前等待時間為（23.57±14.03） h，手術(shù)操作時間平均為（1.93±0.63） h。

出院前MoCA量表進(jìn)行癡呆評分結(jié)果表明正常（＞26 分）者 20 例，輕度認(rèn)知功能損害（14～26分）38例，中度認(rèn)知功能損害（9～14分）2例，無重度認(rèn)知功能損害。

Logistic多因素回歸分析，采用向后逐步分析，結(jié)果表明年齡（P=0.04； OR：1.122，95%CI：1.004～1.254）、出血量即 CT 的 Fisher分級（P=0.01；OR：23.834，95%CI：2.059～275.871）和手術(shù)時間（P=0.002；OR：2 893，95%CI：19.043～439 500）3 個因素是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后認(rèn)知功能損害的預(yù)測因素。

3 討論

任何引起大腦皮層及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和功能損害的因素，尤其是額葉和顳葉皮層的損害，均可導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害［6］。諸多研究表明，SAH后患者不同程度存在短期或者長期的認(rèn)知功能損害，其發(fā)生率為 7%～60%［7］。Takata 等［8］通過動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管的輕微收縮將導(dǎo)致局部腦組織微血管的持續(xù)收縮，引起持續(xù)的腦灌注不足，該現(xiàn)象也曾在血管性癡呆的研究中出現(xiàn)，因此腦微血管功能失調(diào)、局部皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元的缺損可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害發(fā)生的主要因素。

不同階段的aSAH患者的認(rèn)知功能損害存在差異，aSAH急性期患者的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力和計算力、短期記憶力、語言理解和反應(yīng)速度等神經(jīng)功能損害方面，此期臨床干預(yù)的重點(diǎn)在于治療造成SAH的原發(fā)性疾病因素，降低動脈瘤再次出血的風(fēng)險。出院時主要表現(xiàn)在反應(yīng)速度、注意力、計算力、短期記憶力和圖形繪畫等方面，此期患者神經(jīng)系統(tǒng)的急性損害經(jīng)過積極的臨床治療，基本趨于穩(wěn)定，因此是進(jìn)行臨床干預(yù)的最佳時間。出院后3個月主要表現(xiàn)在注意力、計算力、短程記憶力和反應(yīng)速度等受損，此期由于腦認(rèn)知損害已經(jīng)形成，錯過最佳時間窗后進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)往往療效不佳。

動脈瘤的部位也是一個重要的影響因素，如前交通動脈瘤可主要表現(xiàn)為邏輯言語記憶和視覺-構(gòu)造記憶障礙，最常見的癥狀為邏輯記憶障礙和神經(jīng)心理學(xué)后遺癥，包括人格和行為變化［9-10］。這是眶回和前額葉皮質(zhì)功能直接損傷的結(jié)果，或腦內(nèi)側(cè)環(huán)路與遠(yuǎn)處或全腦損傷失聯(lián)合導(dǎo)致［11］。

根據(jù)上述研究理論，我們進(jìn)一步對aSAH術(shù)后認(rèn)知功能損害相關(guān)因素進(jìn)行了多因素的分析比較，根據(jù)本項研究結(jié)果，年齡、出血量和手術(shù)時間3個因素有可能是預(yù)測aSAH術(shù)后認(rèn)知功能損害的獨(dú)立預(yù)測因素。上述研究結(jié)果也與臨床實(shí)際情況高度符合，高齡患者（一般指70歲以上），出血量較多（如改良的Fisher分級4級）或者手術(shù)時間過長，都可能造成患者術(shù)后認(rèn)知功能損害。

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