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危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的研究進(jìn)展

馮蘋1，張學(xué)敏1，唐志英2，張偉英3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 燒傷科，上海200433;

2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院分院 護(hù)理部，上海 200092;3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部)

機(jī)械通氣是搶救危重?zé)齻颊叩闹匾侄?，保持呼吸道通暢、維持氣體交換功能，是治療的中心環(huán)節(jié)，預(yù)防性氣管切開、機(jī)械通氣在救治危重?zé)齻颊咧邪l(fā)揮著日益重要的作用[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一，盡早停止機(jī)械通氣也是救治危重?zé)齻颊咧蟹乐拱l(fā)生VAP的主要原因。90%的醫(yī)院獲得性肺炎與機(jī)械通氣有關(guān)，病死率高達(dá)50%。VAP是患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，會造成患者脫機(jī)困難，延長患者的住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用和醫(yī)護(hù)人員的工作量，嚴(yán)重者可威脅患者的生命，導(dǎo)致其死亡[2]。燒傷患者是醫(yī)院感染的高危人群，燒傷后，皮膚屏障功能被破壞，創(chuàng)面為開放性，自身免疫功能受損，細(xì)菌容易侵入機(jī)體，極易發(fā)生感染[3]。目前，針對呼吸機(jī)管道更換周期的研究主要聚焦于內(nèi)科或外科ICU，燒傷科并不多見，為此，本文對危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1呼吸機(jī)管道更換時(shí)間推薦意見

呼吸機(jī)管道應(yīng)該如何更換、頻率多少，國內(nèi)外都做了較多的相關(guān)研究，結(jié)論也大體一致。美國疾病控制中心《院內(nèi)獲得性肺炎工作指南》中規(guī)定，呼吸機(jī)管道更換頻率不少于1次/2 d[4]。美國呼吸治療協(xié)會(2003)的推薦意見是，臨床上，有時(shí)為了控制感染規(guī)定在某個(gè)時(shí)期進(jìn)行呼吸機(jī)管道的更換，但應(yīng)該多長時(shí)間更換一次呼吸機(jī)管道，并未明確[5]。我國《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》指出：機(jī)械通氣患者不需要按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)段來更換呼吸機(jī)管道[6]，也就是說，不用刻意以每2、3或7 d等作為更換的界定周期，這一觀點(diǎn)與國外的觀點(diǎn)趨于一致;在管路破損或污染時(shí)立即更換；清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄，并保證環(huán)境安全。而針對危重?zé)齻颊哌@一特殊群體進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)管道的更換周期暫無相關(guān)報(bào)道。

2呼吸機(jī)管道的選擇

呼吸機(jī)管道材質(zhì)一般分為兩種，一種是硅膠管道，可反復(fù)使用，對清洗、消毒的要求高，《北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南(試行)》中提出，須選擇合適的方式消毒呼吸機(jī)管道，消毒完成、干燥后裝入清潔袋內(nèi)，保存?zhèn)溆茫４鏁r(shí)間為1周[7]；另一種是塑料管道，為一次性使用，一旦污染就可按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄，無需進(jìn)行清洗、消毒，這使醫(yī)護(hù)人員的工作量得以減少，且此種材質(zhì)的管道更換方便。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同的病情，對呼吸機(jī)管道更換周期進(jìn)行針對性的調(diào)整。

3呼吸機(jī)管道更換周期研究的現(xiàn)況

機(jī)械通氣的患者大多病情嚴(yán)重，多收治于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房。有研究[8]提示，呼吸機(jī)管道更換的周期是否恰當(dāng)，與患者VAP的發(fā)生息息相關(guān)，過于頻繁地更換管道，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還增加了護(hù)士的工作量；而更換管道周期過長，則會增加VAP的發(fā)生率及患者的病死率。更換呼吸機(jī)管道不應(yīng)該規(guī)定時(shí)間，而應(yīng)該根據(jù)污染情況進(jìn)行更換，已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識。但是多長時(shí)間更換一次呼吸機(jī)管道，既能防止VAP發(fā)生，又能減少醫(yī)療成本浪費(fèi)成為了需要解決的難點(diǎn)。Baxter等[9]進(jìn)行了不同呼吸機(jī)管道更換周期(2 d與7 d)的對比研究，結(jié)果顯示,更換天數(shù)不是VAP發(fā)生的影響因素，也就是說，短期的更換呼吸機(jī)管道不但不會降低VAP的發(fā)生率，相反還增加了醫(yī)療耗材的成本。我國學(xué)者章渭方等[10]也將呼吸機(jī)更換周期時(shí)間(分為1、2、7 d)作為VAP的影響因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)長期的更換頻率并沒有增加VAP的發(fā)生率，這一觀點(diǎn)與國外學(xué)者研究結(jié)論一致。占亞萍等[11]對使用2、3、4、5、6、7、8 d和9 d的呼吸機(jī)管道進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，且分別與僅使用1 d的呼吸機(jī)管道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，因此認(rèn)為呼吸機(jī)管道可以每7 d更換1次。為了了解超過7d更換呼吸機(jī)管道是否會對VAP的發(fā)生率產(chǎn)生影響，唐淑景等[12]通過采集患者下呼吸道的分泌物標(biāo)本進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)狀況的研究，結(jié)果顯示，超過7 d更換呼吸機(jī)管道將增加下呼吸道分泌物細(xì)菌的陽性率，認(rèn)為7 d是更換呼吸機(jī)管道的節(jié)點(diǎn)。陳琳等[13]于2011年針對呼吸機(jī)管道更換周期與VAP的相關(guān)性，對10篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管道每7 d更換1次較為合理。機(jī)械通氣患者通常會收治入重癥監(jiān)護(hù)室，國內(nèi)外許多報(bào)道[14-15]顯示，在ICU進(jìn)行治療的患者VAP的發(fā)生率可高達(dá)15%～60%。患者發(fā)生VAP后的病死率為25%～80%，是造成ICU重癥患者死亡的重要因素之一。目前，各大醫(yī)院的ICU呼吸機(jī)管道更換周期均不盡相同。吳海峰等[16]對某市10所三級甲等醫(yī)院20個(gè)ICU呼吸機(jī)管道更換周期的管理進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：工作中，各個(gè)ICU更換呼吸機(jī)管道周期各不相同。就現(xiàn)有的VAP指南推薦意見來說，醫(yī)院的相關(guān)制度明顯滯后于現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究水平。呼吸機(jī)管道更換的周期尚無確切定論，而不同的病情、不同的感染率，是否應(yīng)該有不同的更換周期，是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

4危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道更換周期的管理

4.1危重?zé)齻颊邫C(jī)械通氣易發(fā)VAP機(jī)械通氣為危重?zé)齻颊叩闹匾委煷胧┲唬菣C(jī)械通氣造成的并發(fā)癥很多，其中VAP為常見的并發(fā)癥之一。危重?zé)齻颊邫C(jī)體抵抗力低下、皮膚屏障遭到破壞，感染是燒傷患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一[17-18]。陳大夫等[19]對大面積燒傷患者肺部醫(yī)院感染的研究中顯示，氣管切開組患者的肺部醫(yī)院感染率為68.09%，而氣管未切開組患者為3.42%。對于危重?zé)齻颊叨裕缙谶M(jìn)行預(yù)防性氣管切開，主要是為了防止因頭面頸部腫脹而引起窒息造成的嚴(yán)重后果。氣管切開雖然解決了清理呼吸道無效這一護(hù)理問題，但它會引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的減弱，影響自主咳痰反射，需通過吸痰來幫助患者排除肺部分泌物，無形中增加了醫(yī)源性肺部感染的可能性。

4.2危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道的更換周期我國危重?zé)齻颊吆粑鼨C(jī)管道的更換周期一般以其他危重患者的更換周期(7 d)為參考，沒有考慮到危重?zé)齻颊叩奶厥庑?。燒傷患者感染多發(fā)是死亡原因之一，而燒傷患者革蘭陰性條件致病菌的檢出率呈逐年上升趨勢[20-21]。引起燒傷科ICU患者感染的原因是長時(shí)間駐留ICU、抗生素的濫用和耐藥菌株的不斷產(chǎn)生[22-23]，病房環(huán)境黏附的革蘭陰性菌成為貯菌源，感染源可通過雙手帶菌的醫(yī)護(hù)人員和陳舊的病房環(huán)境中飄落的革蘭陰性菌進(jìn)行傳播，落到患者創(chuàng)面上及呼吸機(jī)管道的各個(gè)角落，也有可能由創(chuàng)面細(xì)菌移行污染呼吸機(jī)管道，最終引發(fā)肺部感染。以上分析提示，入住燒傷科ICU的危重?zé)齻颊撸l(fā)生肺部感染或VAP，可能與環(huán)境定植細(xì)菌、醫(yī)源性污染、細(xì)菌移行、呼吸機(jī)管道污染等多種因素密切相關(guān)。為了避免危重?zé)齻颊邫C(jī)械通氣時(shí)發(fā)生肺部感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該控制環(huán)境細(xì)菌在創(chuàng)面上定植引發(fā)的移行感染，杜絕醫(yī)源性手傳播污染呼吸機(jī)管道，同時(shí)呼吸機(jī)管道不同節(jié)段的更換周期也應(yīng)有所不同，以降低耗材成本，減少患者的治療費(fèi)用。

綜上所述,結(jié)合目前國內(nèi)外學(xué)者在非燒傷患者呼吸機(jī)管道更換周期研究的基礎(chǔ)上，探索出適合危重?zé)齻颊叩暮粑鼨C(jī)管道更換周期，對此類患者的治療與護(hù)理具有重要的指導(dǎo)意義。

【 關(guān)鍵詞 】燒傷；呼吸機(jī)管道；更換周期；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

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(本文編輯：沈園園)

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【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0034-03

【 中圖分類號 】R644

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.010

【 通信作者 】張偉英，E-mail:zhangwycn@126.com

【 作者簡介 】馮蘋，碩士,主管護(hù)師，主要從事危重?zé)齻o(hù)理管理工作

【 基金項(xiàng)目 】第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理科研立項(xiàng)課題(2012HL008)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03