李妮，王曉霞，陶小琴，王愛民，徐榕，陳金雄

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 護理部，福建 福州 350025；

2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 計算機應用與管理科)

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患者安全一體化護理信息平臺的構(gòu)建與應用

李妮1，王曉霞1，陶小琴1，王愛民1，徐榕2，陳金雄2

(1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 護理部，福建 福州 350025；

2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 計算機應用與管理科)

【 摘要 】目的整合護理信息資源，構(gòu)建并應用患者安全一體化護理信息平臺。方法2009年，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院護理部與計算機管理中心共同協(xié)作，以患者安全為主線，以“優(yōu)化資源、提高效率、強化管理”為目標，集成臨床護理工作系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)及與護理工作、管理相關(guān)的各類信息系統(tǒng)，構(gòu)建新護士工作站平臺。結(jié)果構(gòu)建并應用患者安全一體化護理信息平臺有利于加強醫(yī)護信息交流共享，節(jié)約了操作時間，提高了工作效率，提升了臨床護理質(zhì)量與安全管理水平。結(jié)論 構(gòu)建患者安全一體化護理信息平臺是當前護理信息化建設(shè)發(fā)展的需要，平臺的應用強化了科學管理，是患者安全管理的強有力的保障。

【 關(guān)鍵詞 】患者安全；一體化；護理信息平臺

醫(yī)院一體化信息平臺是以患者為中心，整合醫(yī)院資源，實現(xiàn)醫(yī)院人、財、物管理及電子診療的信息化，通過對信息的收集、存儲、傳遞、統(tǒng)計、分析、綜合查詢、報表輸出和信息共享，準確可靠的財務分析與快速報表，為醫(yī)院經(jīng)濟分析和決策提供可靠依據(jù)。隨著信息技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)的不斷發(fā)展，整合護理資源，構(gòu)建一體化護理信息平臺(以下簡稱平臺)，提高工作效率，已成為醫(yī)院管理的必然選擇。2009年，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院護理部與計算機管理中心共同協(xié)作，相互配合，遵守患者安全原則，在“軍衛(wèi)一號”護士站的平臺上集成護理工作相關(guān)系統(tǒng)，初步建立了護理數(shù)據(jù)中心，提高了工作效率，促進了護理安全，強化了管理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1患者安全一體化護理信息平臺的構(gòu)建

1.1構(gòu)建背景醫(yī)院臨床護理信息系統(tǒng)包括護士工作站、重癥監(jiān)護、移動護理、呼叫系統(tǒng)、腕帶管理系統(tǒng)等；護理管理系統(tǒng)涉及人力資源管理、質(zhì)量管理、班次管理、科研管理、績效考核；而與臨床、管理工作直接相關(guān)的還有醫(yī)生工作站、檢驗標本采集、計價、成本核算、物資管理等系統(tǒng)，各類系統(tǒng)的相關(guān)信息與護理工作、護理管理緊密相連，有的系統(tǒng)間功能存在交叉，在以往的使用中存在以下問題：(1)各公司開發(fā)的系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和接口，護理信息系統(tǒng)各功能子模塊間形成信息孤島，信息不共享、不協(xié)同及同一指標信息不一致[1]，系統(tǒng)間信息無法交流，數(shù)據(jù)不能共享，護理工作很難實現(xiàn)全流程管控；(2)實際工作中護士需要打開多個子系統(tǒng)界面，重復登錄，頻繁切換，系統(tǒng)運行速度慢，兼容性不足，延長了工作時間，工作效率降低；(3)多個功能交叉的臨床護理信息系統(tǒng)并存造成數(shù)據(jù)存儲的不統(tǒng)一，影響護理記錄的準確性，一但發(fā)生護患矛盾，有可能造成法律糾紛。

1.2設(shè)計思路護理安全是反映護理質(zhì)量高低的重要指標，是保證患者得到優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)，平臺建設(shè)要以患者安全為主線，以“優(yōu)化資源、提高效率、強化管理”為目標，集成臨床護理工作系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)及與護理工作、管理相關(guān)的各類信息系統(tǒng)，如醫(yī)生工作站、物質(zhì)管理、檢驗、成本核算等系統(tǒng)功能，建立醫(yī)院護理數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一存儲護理信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建標準化、科學化、實時化和人性化于一體的護理信息平臺[2]。

1.3基本功能平臺上共設(shè)立病員管理、醫(yī)囑處理、臨床護理、擺藥管理、檢驗標本、計價管理、成本核算、物資管理、護理管理、智能呼叫、出院管理、查詢打印、維護、幫助等13個主菜單功能，將護理工作中涉及到的各類系統(tǒng)總體集合在一個平臺上，建立護理數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一數(shù)據(jù)存儲、傳輸，實現(xiàn)實時醫(yī)護信息共享[3-5]。

2臨床應用

平臺的構(gòu)建是以“軍衛(wèi)一號”護理信息系統(tǒng)為依托，根據(jù)臨床使用情況，護士站的基本功能又做了大量的補充和完善，特別注重了護理工作安全環(huán)節(jié)的管控。

2.1患者入出轉(zhuǎn)全流程管理病員入院時，系統(tǒng)可以采集病員實時照片，與病員基本信息一起歸檔保存，杜絕醫(yī)保管理漏洞，也利于長期病案回顧、管理；同時每個患者對應一個二維信息碼，護士打印出腕帶，核準患者身份后親手給患者帶上，保證病員住院期間全程治療、護理安全。

2.2醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理是臨床護理工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，從醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄校對、醫(yī)囑拆分、擬定執(zhí)行計劃、計劃執(zhí)行提醒到執(zhí)行簽名是一個全流程閉環(huán)管理，以保證護士執(zhí)行醫(yī)囑過程的完整性，有效規(guī)范護理行為，保障患者安全，一但有差錯發(fā)生，能進行可逆追溯[6]。

2.3工作表單集中處理由系統(tǒng)依據(jù)護理工作規(guī)則和路徑，生成護理工作計劃表，例如點擊患者入院菜單，即相應生成該患者各項護理評估單和健康教育單；點擊健康教育單，就能按患者治療階段顯示健康教育內(nèi)容，引導護士按計劃進行工作。系統(tǒng)有提醒功能，以不同顏色的文字提醒護士按時執(zhí)行護理措施，減少和杜絕操作環(huán)節(jié)的遺漏。

2.4設(shè)置病員一覽表為確保護理工作安全，在平臺主頁面設(shè)置了病員一覽表，具有概覽、關(guān)注醫(yī)囑、注意事項提醒、檢驗危急值報警、智能呼叫及腕帶管理等功能。(1)概覽包括護士關(guān)注的本護理單元患者的分布概況，例如各護理等級人數(shù)、病危病重人數(shù)、入出轉(zhuǎn)人數(shù)以及今明手術(shù)人數(shù)等，并可點擊進行過濾篩選，方便護士全面、準確地掌握患者情況。(2)關(guān)注醫(yī)囑是方便護士隨時了解患者的治療與護理措施，護士將關(guān)鍵詞輸入，可提取全科病員的治療與護理措施，如輸入“口腔護理”，便可提取全科需要做口腔護理的患者床號、姓名、時間等信息，分類打印后依據(jù)該醫(yī)囑單落實，杜絕遺漏。(3)注意事項提醒是方便護士長將近期需要重點注意的事項呈現(xiàn)在首頁醒目處，提示護士防范與落實。(4)檢驗危急值報警是檢驗結(jié)果生成后，主頁下方有黃色字體閃爍提醒護士查看檢驗結(jié)果，及時報告醫(yī)生，不致延誤患者救治。(5)將智能呼叫模塊整合于平臺上，護士在工作站可以進行實時信息發(fā)布、護患呼叫對講以及護士定位顯示，保證護患信息、呼叫的及時傳達與應急處置。(6)采用腕帶管理模塊，準確識別患者身份。在使用掌上電腦(personal digital assistan,PDA)以及移動計算機執(zhí)行護理工作時，可通過患者腕帶上的二維碼對其進行識別，核對治療、護理等操作信息與患者是否匹配，用PDA代替人工三查七對，降低了差錯的發(fā)生率[7]。

2.5擺藥管理擺藥管理中，護士核對醫(yī)囑點擊擺藥菜單后，藥劑師方可進行擺藥工作，如果藥品保障不足，系統(tǒng)會顯示無藥，并在醫(yī)生工作站中提示醫(yī)生改藥，加強了護、藥、醫(yī)三方準確的信息溝通，保證了患者的及時治療。

2.6檢驗標本管理檢驗標本管理中，取消布置標本的環(huán)節(jié)，護士可以直接到患者床邊掃描患者腕帶及相應試管，采集各類標本，減少了試管準備、查對的環(huán)節(jié)，節(jié)省了護士的工作量與時間，杜絕標本錯誤。

2.7質(zhì)量管理護理質(zhì)量管理分為過程管理與終末管理[8]，過程管理包括患者的各類表單、數(shù)據(jù)記錄、護理措施是否準確及時，責任組長、護士長可以實時檢查評價；終末質(zhì)量管理包括責任組長、護士長對專項護理工作的檢查記錄，系統(tǒng)能自動進行檢查內(nèi)容、頻次的提示及階段性問題分析，并可隨時進行查詢、打?。蛔o理部可實時掌握科室22項基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查工作的完成情況，隨時查看存在的問題和檢查結(jié)果，統(tǒng)計分析全院護理單元質(zhì)量檢查與管理情況，及時掌握臨床管理的共性問題，制定有效的改進措施。

2.8風險管理患者安全管理突出了護理風險、不良事件的上報，臨床科室每月上報護理安全隱患，實時上報護理不良事件，系統(tǒng)能依據(jù)風險分類，統(tǒng)計分析，自動生成不良事件統(tǒng)計圖表；護理部能實時掌握科室影響患者安全的相關(guān)問題，制定有效的改進措施。

3討論

一體化護理信息平臺的應用，統(tǒng)一了護理數(shù)據(jù)采集、貯存、使用和傳輸,加強了醫(yī)護信息交流共享，節(jié)約了操作時間，提高了工作效率，極大地提高了臨床護理質(zhì)量與安全管理水平。

3.1平臺的應用有利于提高護士工作效率系統(tǒng)合理集成，使計算機運行速率提高，護士操作便捷，節(jié)約了登錄、轉(zhuǎn)錄時間，提高了單位時間內(nèi)的工作效率，在一定程度上節(jié)約了人力，彌補了護士人力不足的問題。

3.2平臺的應用有利于保證工作安全系統(tǒng)整合，注重了流程優(yōu)化與患者安全，人性化的流程設(shè)計和系統(tǒng)智能提示，大大減少了護士工作過程中的差錯；腕帶管理、移動護士工作站及PDA的使用替代護士人工三查七對，完整的護理信息鏈和優(yōu)化的流程進一步規(guī)范了護理行為，有效地保證了各項護理操作、措施的準確性及時性，確保了患者安全。

3.3平臺的應用有利于強化實時管理護理部、護士長可以隨時對護理工作進行監(jiān)控，檢查護士工作及護理記錄的連續(xù)性、準確性，如各項評估是否按時完成、護理措施是否落實、實時監(jiān)控不良事件發(fā)生情況等，使護理質(zhì)量與安全管理工作更加精細到位。平臺的應用有助于護理部及時了解、掌握全院護理工作質(zhì)量及安全管理情況，為護理部正確制定護理決策提供了數(shù)據(jù)支持。

建立患者安全的一體化護理信息平臺是當前護理信息化建設(shè)的發(fā)展需要，也是醫(yī)院安全文化發(fā)展的需要[9]，它能有效杜絕護理工作中人為造成的安全隱患，是解決當前護理信息系統(tǒng)存在矛盾和問題的有效途徑，是患者安全管理的強有力的保障。

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【 作者簡介 】李妮，本科，副主任護師，主要從事護理管理工作

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號 】R197.323

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.020