劉密密，王林娟，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

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PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔引流患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

劉密密，王林娟△，王 燕，左 楊

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院腫瘤科三病區(qū)，重慶 400037)

目的 探討PDCA循環(huán)在腫瘤科胸腹腔置管患者非計(jì)劃性拔管的管理中的應(yīng)用效果。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理對(duì)2012年105例胸腹腔置管患者中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的11例患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，然后以計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的程序進(jìn)行循環(huán)管理。結(jié)果 2013年非計(jì)劃性拔管發(fā)生的發(fā)生率由10.48%下降至2.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 將PDCA循環(huán)應(yīng)用于胸腹腔置管的腫瘤患者中，有效降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)協(xié)作，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平。

PDCA循環(huán)管理； 胸腹腔置管； 非計(jì)劃性拔管

PDCA循環(huán)由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。P(Plan)表示計(jì)劃，D(Do)表示實(shí)施，C(Check)表示檢查，A(Action)表示處理。PDCA循環(huán)是企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的重要方法，也是護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一[1]。胸腹腔引流在腫瘤科應(yīng)用廣泛，是晚期惡性腫瘤患者產(chǎn)生胸腔積液、腹水的常規(guī)處理措施。管道意外脫落會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)氣胸、危及生命，若處理不當(dāng)還可能引起醫(yī)療糾紛。非計(jì)劃性拔管占據(jù)護(hù)理不良事件的很大比例，為了降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，全面提高患者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，本科室于2013年1月導(dǎo)入PDCA循環(huán)模式，取得較滿意的效果?，F(xiàn)將具體做法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月1日至12月31日于本科室行胸腹腔穿刺置管術(shù)的患者105例納入對(duì)照組，2013年1月至12月于本科室行胸腹腔穿刺置管術(shù)的患者106例納入觀察組。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理模式的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)階段。

1.2.1 計(jì)劃階段 (1)分析現(xiàn)狀：由護(hù)理質(zhì)控小組成員對(duì)對(duì)照組中術(shù)后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的11例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男7例、女4例；年齡25～74歲，平均57歲；肺癌5例，卵巢癌2例，結(jié)腸癌2例，胃癌1例，肝癌1例；因管道固定不牢脫出5例(45.45%)，因腦轉(zhuǎn)移煩躁不安脫出3例(27.27%)，因重度癌痛脫出2例(18.18%)，護(hù)士翻身時(shí)脫出1例(9.1%)。管道脫落時(shí)間在置管后2～22 d，夜間占72%，白天占28%[2-3]。(2)分析原因：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的原因主要為以下幾個(gè)方面。①醫(yī)護(hù)因素：醫(yī)生缺少風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)，固定的敷料選擇不恰當(dāng)，使用了一些黏性不強(qiáng)的敷料；管道外露太多，固定方法不牢固；在護(hù)士對(duì)患者翻身時(shí)或者在胸腔積液的重力作用下容易脫出[2]。②患者因素：腫瘤晚期患者自理能力下降，且胸腔積液、腹水患者常伴有胸悶、呼吸困難、腹脹、疼痛、煩躁不安等不適癥狀，增加了非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)[4]；患者及其家屬的重視程度不夠，本院收治的患者大多來(lái)自偏遠(yuǎn)農(nóng)村，文化知識(shí)水平較低，理解能力有限，溝通時(shí)需要更多的耐心和責(zé)任心[5]。③管理因素：特殊時(shí)段護(hù)理力量薄弱，非計(jì)劃性拔管常發(fā)生在中午和夜間，而這一時(shí)段缺少高級(jí)責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)，同時(shí)護(hù)士擔(dān)負(fù)了較多繁雜的臨床護(hù)理工作[5]。④風(fēng)險(xiǎn)管理制度不夠健全，缺少管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及持續(xù)評(píng)估表格，對(duì)微創(chuàng)檢查和帶管等有醫(yī)療護(hù)理隱患的患者重視程度和巡視不夠。

1.2.2 PDCA實(shí)施階段 (1)加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，建立并健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案處理流程及不良事件上報(bào)流程。規(guī)定帶管患者的床頭牌和置管處均有醒目標(biāo)志，并制訂管道連續(xù)評(píng)估表。定期開(kāi)展護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的腫瘤專科知識(shí)培訓(xùn)，管道的評(píng)估技巧及護(hù)患溝通技巧等培訓(xùn)。利用晨交班統(tǒng)一學(xué)習(xí)非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案流程和護(hù)理不良事件的上報(bào)流程及表格的填寫(xiě)。根據(jù)患者的特殊情況，應(yīng)進(jìn)行床旁交班和書(shū)面交班，并落實(shí)責(zé)任人[6]。(2)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。術(shù)前充分評(píng)估患者的認(rèn)知能力、自理能力、意識(shí)狀態(tài)、年齡、病情、配合程度、疼痛評(píng)估等，并簽署置管同意書(shū)。術(shù)中操作技術(shù)熟練，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，加強(qiáng)與患者的溝通，取得患者的理解和配合。術(shù)后交代注意事項(xiàng)，每天評(píng)估管道的位置、長(zhǎng)度同時(shí)觀察并發(fā)癥，每班床旁進(jìn)行交接[7]。(3)妥善固定管道。對(duì)科室的一線醫(yī)生及N1、N2護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范置管流程和管道固定技巧。置管后統(tǒng)一使用思樂(lè)扣固定翼和3M敷料進(jìn)行U型固定，并注意思樂(lè)扣的向上的箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)[8]。外露管道不能過(guò)長(zhǎng)，引流出的胸腔積液、腹水應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本并進(jìn)行傾倒。(4)加強(qiáng)特殊時(shí)段的護(hù)理力量。中午和夜間實(shí)行彈性排班，各增加1名N2級(jí)責(zé)任護(hù)士。堅(jiān)持夜間查房制度，了解病區(qū)患者的病情。保持病區(qū)安靜，給患者提供一個(gè)良好的休息環(huán)境。對(duì)特殊患者，如抑郁、煩躁不安、疼痛患者，要重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，適當(dāng)給予約束鎮(zhèn)靜[4]。癌痛患者做好疼痛管理，按照3階梯止痛原則及時(shí)給予止痛治療。(5)加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育。置管前對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，向患者及其家屬交代置管的重要性，以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和家屬的配合。自理能力PS評(píng)分3分以上的患者加強(qiáng)陪護(hù)。置管后由置管醫(yī)生向責(zé)任護(hù)士交代管道的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視，每班進(jìn)行床旁交接。告知患者及其家屬如有不適應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，不能擅自盲目處理。

1.2.3 檢查階段 本科室積極推行責(zé)任制整體護(hù)理，形成了有效的責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理系統(tǒng)。嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，對(duì)于特殊管道置管、微創(chuàng)檢查的患者，護(hù)士每班進(jìn)行交接，每日進(jìn)行管道持續(xù)評(píng)估。責(zé)任組長(zhǎng)下午帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病房查房，并交代注意事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)每日帶領(lǐng)責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理查房，指導(dǎo)護(hù)士為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，全面了解患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的反饋，及時(shí)解決護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[9]。

1.2.4 處理階段 由護(hù)理質(zhì)量控制小組統(tǒng)計(jì)分析觀察組患者術(shù)后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的具體情況，并與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。在調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，分析仍然存在的問(wèn)題，針對(duì)性地制訂相關(guān)的措施，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。并且召開(kāi)護(hù)士例會(huì)，傳達(dá)質(zhì)控組的意見(jiàn)和決策，取得各級(jí)護(hù)士的支持與配合。所制訂的措施在下個(gè)月的臨床工作中實(shí)施，按此運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)腫瘤患者胸腹腔穿刺置管術(shù)的管道進(jìn)行管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本科室于2013年1～12月對(duì)106例胸腹腔置管患者采取PDCA循環(huán)管理以后發(fā)生非計(jì)劃性拔管3例，發(fā)生率由2012年的10.48%(11/105)下降至2.83%(3/106)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且，各級(jí)護(hù)士更清楚自己的工作職責(zé)，醫(yī)護(hù)合作更加緊密團(tuán)結(jié)，護(hù)士的護(hù)理責(zé)任感加強(qiáng)，整體護(hù)理水平提高，保證了護(hù)理質(zhì)量的不斷改善，提高了患者的滿意度。

3 討 論

PDCA循環(huán)是一種行之有效的科學(xué)管理方法。將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于本科室胸腹腔置管患者中，體現(xiàn)了本科室護(hù)理人員對(duì)降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的重視程度，使護(hù)理工作具備完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性等特點(diǎn)。PDCA循環(huán)小組成員主要由本科室質(zhì)量控制小組成員擔(dān)任，均為具有N3級(jí)以上資質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)，均參與臨床一線工作，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)分析原因并采取措施，能正確指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士做好評(píng)估、觀察和健康教育，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在三級(jí)護(hù)理管理系統(tǒng)中，起到了承上啟下的作用。同時(shí)調(diào)動(dòng)了初級(jí)責(zé)任護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，增進(jìn)了本科室各級(jí)護(hù)理人員的主人翁意識(shí)，提高了參與護(hù)理管理的積極性。運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題，使護(hù)溝通更頻繁，合作更密切，樹(shù)立了醫(yī)護(hù)一家親的行業(yè)典范。此外，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和健康教育時(shí)能體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)性和一致性，增加患者和家屬的信任感，提高患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施PDCA管理模式，能有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，為患者節(jié)約住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理水平。

綜上所述，將PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用于胸腹腔置管的癌癥患者，構(gòu)建良性的循環(huán)管理模式，可有效地減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，提高護(hù)理管理水平及護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.054

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1672-9455(2015)05-0705-02

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