劉敏 陳艷 陳繼貴 吳揭 程喬

(1 湖北省武漢市第八醫(yī)院 湖北武漢 430010；2 湖北省松滋市中醫(yī)院 湖北松滋 434200)

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塔柱狀高位縱縫加肛門重建術治療Ⅲ度直腸脫垂32例臨床分析

劉敏1陳艷1陳繼貴1吳揭2△程喬2

(1 湖北省武漢市第八醫(yī)院 湖北武漢 430010；2 湖北省松滋市中醫(yī)院 湖北松滋 434200)

目的 探討塔柱狀高位縱縫加肛門重建術治療Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效。方法 采用塔柱狀高位縱縫、消痔靈注射、肛門括約肌重建及肛門環(huán)縮術治療Ⅲ度直腸脫垂32例，觀察其術后療效并跟蹤隨訪6個月至4年。結(jié)果 4例失訪，21例痊愈，5例顯效，2例一年半后復發(fā)，總有效率93.8%，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 塔柱狀高位縱縫、消痔靈注射、肛門括約肌重建及肛門環(huán)縮術治療Ⅲ度直腸脫垂，療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。

直腸脫垂；塔柱狀高位縱縫；肛門括約肌重建；肛門環(huán)縮術

完全性直腸脫垂是肛腸外科常見的難治性疾病，發(fā)病率約為0.53%～1.9%[1]。由于城市醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，目前本病以農(nóng)村患者為多，一般難以自愈，2008年1月至2014年12月我院對收治的32例Ⅲ度直腸脫垂患者采用塔柱狀高位縱縫加肛門重建術治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例32例，男24例，女8例；年齡18～64歲，平均42歲；病程2～44年，最長44年?；颊咧饕憩F(xiàn)為便時直腸脫出，呈圓柱形或圓椎形，長度約6～13 cm，肛管與脫出腸管間返折溝深度為約2～7 cm，可自行回納或需手法還納，伴排便不盡感及肛門墜脹感，均有不同程度的肛門松弛、肛門功能不全，均不能進行體力勞動和增加腹壓活動。所有病例術前均經(jīng)過正規(guī)的非手術治療3個月以上，無明顯改善。診斷標準參照1975年衡水全國肛腸學會制定的Ⅲ度直腸脫垂診斷標準：直腸全層、肛管脫垂，可伴有部分乙狀結(jié)腸脫垂，不僅在排便時直腸脫出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脫至肛門外，長達6 cm以上，脫出部分的黏膜糜爛、觸之肥厚失去彈性，肛門括約肌松弛，肛門不全失禁。

1.2 手術方法 治療前3 d進少渣飲食，口服甲硝唑片0.4 g，每日3次，或口服慶大霉素8萬單位，每日2次，手術前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散65.56 g×3包×3盒，勾兌開水至3000 mL混合液，行全腸道清潔準備。骶管麻醉完成后，取截石位，常規(guī)消毒肛周皮膚、肛管、直腸，鋪置無菌巾。完全顯露脫出腸管：囑患者努掙，增加腹壓，使遠端直腸脫出，以組織鉗將脫出肛外腸管最大程度拖出至完全顯露脫垂腸管頂端?？v柱設計：以截石位6°、12°為主縱柱，3°、9°為輔縱柱，根據(jù)脫垂腸管擴張及黏膜松弛程度加縫3°或9°輔縱柱，或3°和9°均加縫，使之形成三條或四條縱柱?？v縫方法：首先以1#可吸收線縱縫6°、12°位，即直腸前后壁，自齒線上1.0 cm為起點，行間斷縱縫，根據(jù)腸管脫垂長度及黏膜松弛程度，進出針寬約1.5～2.0 cm，由遠及近保持此寬度縫合3～5針，脫垂8 cm以下縫3～4針，8 cm以上縫5針，針距約1.0 cm，進針深度應縫及部分肌層，3或5針后逐步縮窄針寬至最后針寬約0.5 cm，超越脫垂頂端后，腸管內(nèi)高位縫合3～5針，3°、9°位輔柱縱縫時不超越脫垂頂端。最終形成3～4條下寬上窄呈塔柱狀的支撐柱。以1∶1消痔靈液于3°、6°、9°、12°點位在手指引導下進行脫出腸管返折溝上直腸黏膜下柱狀注射，每柱注射藥液約8～10 mL，與塔柱狀縫合柱相連延續(xù)。各縫柱之間行消痔靈點狀注射，共注射藥液約15 mL。碘伏消毒縫合注射后的肛管腸管，還納脫出直腸腸管，指診入肛輕柔按壓，使所注射藥液均勻散布于黏膜下組織，并再次碘伏消毒。

肛門括約肌重建：本組12例行肛門括約肌重建，于肛緣與尾骨尖之間，肌間溝旁開1 cm作一3 cm長弧形切口，切開皮膚，鈍性分離至外括約肌皮下部，顯露Minor三角，以0#可吸收線間斷縱向縫合，封閉肛管后三角間隙，逐層縫合切口，切口內(nèi)放置橡皮片引流24 h。

肛門環(huán)縮術：本組20例行肛門環(huán)縮術，于6°、12°肌間溝處縱形切開皮膚約1 cm，鈍性分離至外括約肌皮下部，用大圓針1#可吸收線雙線沿外括約肌皮下部外緣，從6°～12°，12°～6°行環(huán)形荷包縫合，肛管納入成人一拇指，于6°切口處收緊縫線結(jié)扎，全層縫合切口。

術后禁食3 d，每天支持對癥抗感染止血治療。3 d后開始進流質(zhì)，5 d后進半流質(zhì)，7 d后給普食。術后第3 d給予每晚口服石臘油20 mL，以利排便通暢。每日用碘伏清潔消毒肛管及直腸下端，納入甲硝唑坐栓、太寧栓換藥治療。術后半年避免重體力勞動。

1.3 療效判定標準 按1975年全國肛腸學術會議制訂的直腸脫垂的診斷及療效標準執(zhí)行。(1)痊愈：直腸脫垂消除，伴隨癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：直腸脫垂顯著改善，伴隨癥狀減輕；(3)無效：經(jīng)治療直腸脫垂癥狀無明顯改善。

1.4 結(jié)果 本組32例隨訪28例，4例失訪，隨訪率87.5%，隨訪時間6個月至4年，平均28個月，其中21例痊愈，5例顯效，2例一年半后復發(fā)，總有效率93.8%。32例均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2 討 論

完全性直腸脫垂是肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位脫出肛門外的一種疾病，中醫(yī)稱其為脫肛或截腸癥[2]，是肛腸科較為難治的一種疾病，其真正病因目前仍不明了[3]，主要病因有滑動性疝學說，腸套疊學說，但基本病理改變均為直腸黏膜與直腸肌層的同時脫垂[4]。目前國內(nèi)外治療該病的方法較多，絕大多數(shù)是手術方法[5]，手術是其絕對的適應證，但術后并發(fā)癥及遠期療效欠滿意者亦多見[6]。我們本著直腸脫垂手術應注意治療直腸本身[6]的原則，認為成人完全性直腸脫垂手術不宜過分復雜，要選擇創(chuàng)傷小、痛苦小、有效、簡單易行的聯(lián)合手術方式，避免單一手術方式易復發(fā)的弊病，因此，我科總結(jié)出塔柱狀高位縱縫為基本術式綜合治療完全性直腸脫垂的手術方法，療效顯著，有效率達93.8%，2例隨訪復發(fā)的病例，均為高齡有慢性便秘及哮喘等基礎疾病病史的患者。

本術式采用塔柱狀高位縱縫+消痔靈注射，可以緊縮松弛的直腸黏膜，縮窄直腸腸腔，使直腸維持較高張力，形成幾條柱形瘢痕帶，并使直腸黏膜與肌層組織粘連固定，共同協(xié)助支撐固定直腸并起到良好的止血作用，具有對抗及阻止直腸脫垂的作用，達到治愈直腸脫垂的目的。

本術式的特點是塔柱狀高位縱縫、硬化劑注射、肛門括約肌重建、肛門環(huán)縮術相結(jié)合，手術創(chuàng)面小，對組織及肛門和直腸生理功能損傷較小，對臀部及大腿部重要神經(jīng)和血管損傷少。手術后患者痛苦相對較小，恢復較快，治愈時間短，愈后瘢痕小，無肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥，操作簡便，安全可靠，根治率高。

[1] 李華山，李國棟.消痔寧雙層四步注射治療成人完全性直腸脫垂117例[J].大腸肛門病外科雜志，2003,9(3)：182-184.

[2] 安阿玥.肛腸病診療圖譜.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：153.

[3] 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010：476.

[4] SohutzG.Extracorporal resection of the rectum in the treatment of complete rectal prolapse using a circular stapling device[J]. Dig Sung，2001,18:294-298.

[5] 張東銘：盆底支持組織與直腸脫垂[J].中國肛腸病雜志，2007，27(1)：43.

[6] 吳階平.黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1245.

[7] 喻德洪.現(xiàn)代肛門外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：233.

Clinical analysis the tower sharped high longitudinal seam and anal reconstruction for the treatment of Ⅲ degree rectal prolapse in 32 cases

Liu Min,Chen Yan, Chen Jigui，et al.

(The Eingth Hosptial of Wuhan,Wuhan,Hubei 430010,China)

Objective To research the clinical effect of the high tower shaped longitudinal seam with anal reconstruction in the treatment of Ⅲ degree rectal prolapse. Methods Though the high tower shaped longitudinal seam, injection Xiaozhiling, anal sphincter reconstruction and anus ring constriction for Ⅲ degree of rectal prolapse in 32 cases, observe the postoperative curative effect and followed up closely for 6 months to 4 years. Results Four were loss to follow-up 21 cases were cured, 5 cases have obvious effective, 2 cases had recurrence after a year and a half,the total effective rate was 93.8%,there have no serious complications occurred. Conclusion The upper tower shaped longitudinal seam, injection Xiaozhiling, anal sphincter reconstruction and anus ring constriction for Ⅲ degress of rectal prolapse, it have definite curative effect, less complications, it is worth to extend.

Rectal prolapse;The tower sharped high longitudinal seam;Sphincter reconstruction;Anus ring constriction

R

A

1009-8771(2015)04-0242-03

2015-09-21]

△通訊作者