王曉鵬 孫薛亮 吳本升 文科

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003)

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經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺療效分析(附17例報告)

王曉鵬 孫薛亮 吳本升 文科

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003)

目的 探討經括約肌間瘺管結扎術(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)治療復雜性肛瘺的療效，并評估其臨床應用價值。方法 對17例復雜性肛瘺患者行LIFT術，隨訪時間2～29個月(中位隨訪時間17個月)，記錄患者術后創(chuàng)面愈合情況、術后疼痛評分(VAS評分)、治愈率、復發(fā)率、術前及隨訪終點肛門失禁評分(Wexner評分)。結果 手術成功率100%。住院時間7～15(平均9)d；術后3d、7dVAS評分均為2～4(平均3)分；隨訪時間2～29(中位隨訪時間17)個月；2例復發(fā)，總治愈率88.9%(16/18)；創(chuàng)面愈合時間3～6(平均3.7)周；術前肛門失禁評分均為0分，術后隨訪終點肛門失禁評分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分。結論LIFT短期治愈率較高，能保留肛門括約肌完整功能，其優(yōu)點有創(chuàng)面小、組織損傷少、術后疼痛輕。與微創(chuàng)及復雜性肛瘺手術治療的理想目標相一致。

LIFT；復雜性肛瘺；療效分析

肛瘺是肛管因病理性原因形成的與肛周皮膚相通的一種異常管道，以局部持續(xù)性流膿或間歇性腫痛繼而破潰流膿為特征，[1]是肛周常見的難治性疾病之一。肛瘺治療最理想的目標是在保留完整肛門括約肌功能前提下治愈肛瘺。肛瘺切除術在治療低位的經括約肌肛瘺中有很高的治愈率[2]，但在治療高位經括約肌肛瘺時，卻很難有效地保護肛門括約肌功能的完整?，F在的一些保留肛門括約肌手術如肛瘺虛掛線技術、推移皮瓣或黏膜瓣技術(anorectal advancement flap，ARAF)、纖維蛋白膠封閉技術及肛瘺栓技術(anal fistula plug，AFP)等在治療復雜性肛瘺時，也遇到了巨大挑戰(zhàn)——如何在保護肛門功能的前提下提高治愈率[3～6]。LIFT于2007年被首次報道[7]，作為一項保留肛門括約肌術式，由于其初期報道的成功率高，操作簡便，在臨床上被迅速普及，成為國內外研究熱點。LIFT的理論基礎是結扎和切除括約肌間的瘺管能阻斷感染物進入瘺管的入口，進而避免了括約肌間化膿性病灶的產生[7]。我院在復雜性肛瘺的手術中也不斷嘗試保留肛門括約肌術式，并成功實施了18例LIFT，收集臨床資料，觀察臨床療效，評估其臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院肛腸科自2012年9月至2015年1月采用LIFT治療復雜性肛瘺17例患者臨床資料，其中男16例，女1例，年齡24～48(平均31.5)歲。17例均為高位經括約肌肛瘺；其中1例患者有2根瘺管，分別位于左右兩側。上述患者均非急性感染期，均為首次肛瘺手術，并排除Crohn's病、結核、糖尿病及肛門其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 術前清潔灌腸，術前24 h內應用預防性抗生素。椎管內麻醉，俯臥折刀位，常規(guī)碘伏消毒皮膚及肛管。術中于瘺管外口注入雙氧水明確內口位置。于括約肌間溝做長約2.0～3.0 cm弧形皮膚切口，沿外括約肌緣找到括約肌間間隙，在肌間隙內銳性分離出瘺管。括約肌間隙內直角鉗挑起瘺管，向內外兩側游離瘺管長1.0～1.5 cm，用3-0可吸收縫線(美國強生公司)緊貼肛門內括約肌結扎內括約肌側瘺管；于外口注入雙氧水驗證瘺管結扎無誤及阻斷內口。緊貼肛門外括約肌結扎外括約肌側瘺管，于兩結扎線間離斷并切除長約0.5 cm瘺管。再次于外口注入雙氧水驗證遠端瘺管結扎牢靠及無破損。隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口開放引流。括約肌間隙內嚴密止血后碘伏清洗消毒，3-0可吸收縫線間斷縫合括約肌間弧形切口。

1.2.2 術后處理 術后流質飲食并控制排便3 d，單聯使用廣譜抗生素6 d，碘伏換藥。

1.2.3 療效評價標準 治愈標準為外口及括約肌間切口完全愈合，無復發(fā)。手術失敗或瘺管復發(fā)參照Tan等分類標準：(Ⅰ)局部失?。豪s肌間切口感染形成竇道，可換藥痊愈；(Ⅱ)部分失?。盒纬衫s肌間瘺，簡化后續(xù)治療；(Ⅲ)完全失敗或復發(fā)：內口位于原位，且在手術前需完全重新評估瘺管情況[8]。

1.2.4 術后隨訪 術后由專人通過問卷調查及電話方式隨訪，隨訪時間2～29個月(中位隨訪時間17個月)，記錄患者術后創(chuàng)面愈合情況、術后疼痛評分(VAS評分)、治愈率、復發(fā)率、術前及隨訪終點肛門失禁評分(Wexner評分)。

1.3 結果

1.3.1 術后臨床療效 手術成功率100%。住院時間7～15(平均9)d，術后3 d、7 d VAS評分均為2～4(平均3)分。隨訪時間2～29(中位隨訪時間17)個月，2例于術后2月復發(fā)，其中1例行肛瘺切除術后治愈；另1例由于沒有癥狀未做治療，至今未再有感染癥狀出現。至隨訪終點，總治愈15例(88.2%)，2例為部分失敗，總有效率100%。有3例術后括約肌間溝切口感染裂開，予外用莫匹羅星軟膏及碘伏換藥后自行愈合；1例括約肌間溝切口經內口與肛管相通，于局部浸潤麻醉下完全切開引流，換藥直至愈合。創(chuàng)面愈合時間3～6(平均3.7)周。

1.3.2 術后肛門功能 本組17例患者術前肛門失禁評分(Wexner評分)均為0分。術后隨訪終點肛門失禁評分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分為部分失敗后行括約肌間瘺管切開術患者，有輕度漏氣現象。

2 討 論

復雜性肛瘺是肛周常見的難治性疾病，手術是治療的主要方法。但很多手術在治愈肛瘺的同時也對肛門括約肌功能造成了損傷。保護肛門括約肌功能的完整，提高患者生活質量，越來越得到大家的重視，成為了大家的共識。保留肛門括約肌手術如肛瘺虛掛線技術、ARAF技術、纖維蛋白膠封閉技術及AFP技術等不斷出現。其中ARAF技術由于其相對的高治愈率在國際上作為保留肛門括約肌手術治療高位或者復雜性肛瘺的“金標準”[9]。Schouten等[10]和Mizrahi等[11]報道中位隨訪時間12個月及17個月，ARAF的治愈率為75%和63.6%，肛門失禁率在8%～35%[10～12]。泰國Rojanasakul等[7]在2007年首先報道了應用LIFT技術治療肛瘺18例，治愈率94.4%，無肛門失禁。該保留肛管手術技術因其高治愈率引起了廣泛關注。隨著LIFT技術在國內外臨床上的廣泛開展，越來越多的LIFT術后觀察數據被報道。Hong等[9]回顧了24篇LIFT治療肛瘺的原創(chuàng)論文，其中包括了1110例病例，并作Meta分析，這些病例的中位隨訪時間為10.3個月，平均治愈率為76.4%,肛門失禁率為0。本組患者均為高位經括約肌肛瘺，18例LIFT中位隨訪時間17個月，治愈率88.9%(16/18)，與早期報道基本一致，術后1例出現輕度不全性肛門失禁的病例，是由于部分失敗后行括約肌間瘺管切開術引起，故本組18例LIFT在提高手術治愈率的同時，也有效地保護了肛門括約肌功能的完整。

本研究中有3例術后出現了括約肌間溝切口感染，其中1例肌間溝開裂創(chuàng)口與肛管相通，分析原因為其手術過程中過度緊貼內括約肌緣分離，結扎肛瘺，致局部內括約肌及局部黏膜壞死，與肛管貫通而致，出現感染后，將肌間溝開裂創(chuàng)口至肛管內開口處完全切開，引流后換藥至愈合。括約肌間溝皮膚切口感染患者，外用莫匹羅星軟膏，碘伏換藥后自行愈合。其中有1例患者合并有嚴重混合痔，LIFT術后肛門括約肌間切口旁加行混合痔外剝內扎術，術后第3 d出現創(chuàng)緣水腫，可能由于創(chuàng)面引流欠暢，污染了肌間溝切口而致感染；另2例感染原因不明。司徒光偉等[13]應用LIFT-plug治療肛瘺26例中有24例括約肌間溝切口感染，經換藥后愈合。蔣守龍等[14]15例LIFT術后有5例出現括約肌間溝切口感染，3例感染期瘺管全部出現切口感染，經換藥后愈合。由此可見括約肌間溝切口感染是LIFT術后最常見的并發(fā)癥。感染原因主要考慮為術中括約肌間溝切口內積血、積液或括約肌間溝內瘺管結扎后殘端壞死或肌間溝內炎性感染組織殘留。由于LIFT術后括約肌間溝切口成為一個封閉性的腔隙，術后引流不暢，最終導致括約肌間溝感染。另外術后局部水腫，炎性分泌物污染切口；患者術后過早排便，糞水污染切口，都是括約肌間溝切口容易出現感染的原因。因此，我們認為括約肌間溝切口處的引流是解決局部感染的有效途徑。括約肌間溝切口較深時可置入皮片引流；行瘺管隧道式挖除直至肌間溝切口內，通過術后換藥，使括約肌間溝內分泌物能引流通暢；開放括約肌間溝切口，不做一期縫合，術后換藥等都有利于局部的引流，但這些設想都有待進一步地臨床實踐來驗證。此外，處于感染期的瘺管，合并有嚴重混合痔、肛裂、糖尿病患者行LIFT都會增加術后括約肌間溝切口感染的風險。括約肌間切口為肌間溝內的感染提供了距離最短，阻力最小的引流途徑，是LIFT術后復發(fā)形成括約肌間瘺的主要原因，但即使因切口感染而引發(fā)的括約肌間肛瘺也使肛瘺比術前變得簡單而更容易處理。本研究中出現的2例LIFT術后復發(fā)肛瘺均由高位經括約肌瘺變成了括約肌間瘺，其中1例行肛瘺切除術后治愈。

LIFT短期治愈率高，能保留肛門括約肌完整功能。其優(yōu)點有創(chuàng)面較小，組織損傷少，患者術后疼痛輕，與微創(chuàng)及復雜性肛瘺手術治療的理想目標相一致。但是本組病例為單中心小樣本回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照研究，今后還需要進行多中心、隨機對照研究；同時需要增加肛管測壓及盆底肌電圖等客觀檢查來評估肛門功能。

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Effect analysis about ligation of intersphincteric fistula tract(LIFT) for complex anal fistula

Wang Xiaopeng,Sun Xueliang,Wu Bensheng,et al.

(Department of Colorectal Surgery,Suzhou traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215003,China)

Objective :To observe and analyse the effect of LIFT in the treatment of complex anal fistula and evaluate its clinical application value.Methods we follow-up visited 17 patients with complex anal fistula underwent LIFT procedures.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.To compile statistics on the wound healing time,postoperative pain score (VAS score),the clinical healing rate,the recurrence rate and the fecal incontinence score of preoperation and final follow-up(Wexner score) of those patients .Results : The achievement ratio of operation for the 17 patients was 100%.The median length they stay in hospital was 9 (range 7～15) days.The postoperative VAS score in 3rd day and 7th day were the same:2～4 (average 3) points.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.2 cases had recurrences of the fistula tract,the total clinical healing rate was 88.9% (16/18).The wound healing time was 3～6 (mean 3.7) weeks,and the Preoperative anal incontinence scores are all 0 point.At the final follow-up,16 (94.1%) cases of anal incontinence score 0.While 1 of 17 (5.9%) patients,who underwent a further fistulotomy procedure,reported rare incontinence for gas (Wexner incontinence score 2).Conclusion :LIFT is a safe technique with a high healing rate(short term) and minimal risk of fecal incontinence.It has many advantages,such as small wound,less tissue damage and less postoperative pain.LIFT is a sphincter-saving technique for complex anal fistula,which consistent with the ideal goal of minimally invasive operation.

LIFT;Complex anal fistula;Effect analtsis

R

A

1009-8771(2015)04-0247-04

2015-06-03]