徐蘭蘭
《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)[2012]111號)中明確提出,醫(yī)保服務(wù)應(yīng)由擴大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變,這對各類醫(yī)療機構(gòu)尤其是定點醫(yī)院提出了新的要求。在此背景下,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推行了醫(yī)保管理體系化改革,現(xiàn)將心得報告如下。
隨著醫(yī)保全民覆蓋目標的基本實現(xiàn),醫(yī)?;饘︶t(yī)療機構(gòu)的物質(zhì)支撐作用越來越顯著,其籌資水平也不斷提高,在此形勢下,轉(zhuǎn)變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫(yī)保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發(fā),對醫(yī)保運營和管理機制提出了4點舉措:(1)提升服務(wù)質(zhì)量,確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。(2)合理控制醫(yī)療費用,既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求,又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費用控制在合理范圍內(nèi)。(3)改革付費機制,建立和完善總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式。(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機制,所有醫(yī)療服務(wù)行為均應(yīng)受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督控制。
2.1 建立醫(yī)保溝通體系
2.1.1 與院內(nèi)各科室的溝通。根據(jù)醫(yī)保政策,制定相關(guān)的工作手冊,對醫(yī)院各科室進行宣傳,使各科室醫(yī)務(wù)人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理,要求各區(qū)負責(zé)人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦,及時解決問題。
2.1.2 與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通。醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期溝通,及時收集各種信息,取得相關(guān)部門和社會的支持[1];并將新規(guī)定新政策及時反饋至院內(nèi),做到內(nèi)外溝通。
2.1.3 與參保人員的溝通。在門診大廳設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口,接待人員詳細掌握醫(yī)保政策,耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認真對待,全程指導(dǎo)其辦理各項手續(xù)。定期進行問卷調(diào)查,了解參保人員的適時需求,不斷完善院內(nèi)相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2 建立醫(yī)保信息化體系 加大對院內(nèi)醫(yī)保信息平臺的建設(shè)投入,實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動化操作,簡化流程,提高工作效率。將醫(yī)保各項管理政策編入信息平臺,既可方便各科室查詢,用以指導(dǎo)本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行,形成自查自控機制;又可使醫(yī)保辦及時掌握動態(tài),及時分析醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況等數(shù)據(jù),實現(xiàn)科學(xué)考核。此外,信息平臺可實現(xiàn)醫(yī)療費用預(yù)警作用,醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時與臨床科室溝通,提出醫(yī)療費用控制建議,確保醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制在合理范圍。
2.3 建立醫(yī)保運營體系
2.3.1 建立各級工作小組。由醫(yī)保辦督促指導(dǎo)形成工作小組,由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心,由科室主任或護士長任組長,全科醫(yī)務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件,明確各小組成員的工作職責(zé),并建立問責(zé)制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況,并向醫(yī)保辦匯報。
2.3.2 建立工作例會制度。醫(yī)保辦工作組每個月召開工作例會,由各小組成員總結(jié)工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會,交流經(jīng)驗,取長補短,共同制定或改進醫(yī)院醫(yī)保工作的各項制度。
2.4 建立醫(yī)保服務(wù)體系
2.4.1 簡化流程。重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程,徹底改變過去程序復(fù)雜、需參保人員多次往返的狀況,為其提供一站式全程服務(wù),減少患者等待時間。
2.4.2 開展院內(nèi)服務(wù)競爭活動。根據(jù)相關(guān)部門的要求,醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》等管理規(guī)范,對醫(yī)保流程的每1個環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務(wù)標準,使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進行培訓(xùn),使其樹立服務(wù)理念,開展競爭服務(wù)活動,定期評選服務(wù)明星,并開展優(yōu)秀科室評選活動,使“人性化服務(wù)”成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識。
2.4.3 保障患者知情權(quán)。醫(yī)保辦定期對各科室進行督察,保障參?;颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度,所有自費項目均應(yīng)經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度,將各類醫(yī)療服務(wù)、診療項目、衛(wèi)生材料及藥品等價格公開,實行醫(yī)療費用查詢制度,確保參?;颊邔γ?筆收費均十分清楚,對住院費用列出明細清單,供患者查詢核對,主動接受患者和社會監(jiān)督。
2.5 建立醫(yī)保支付體系
2.5.1 改變定價方式。以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)保基金安全運作、兼顧醫(yī)療機構(gòu)利益為標準,制定科學(xué)合理的支付體系。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2 降低醫(yī)療成本。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過以下幾個方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質(zhì)量管理,提高床位利用率,縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段,避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督,保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購?fù)ㄟ^集中招標的方式進行,努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛(wèi)生材料的管理,建立使用審批制度,層層把關(guān),嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則,減少醫(yī)保基金浪費[2]。
2.6 建立醫(yī)保結(jié)算體系 積極推進醫(yī)保結(jié)算方式改革,制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農(nóng)合辦的合作制度,推進結(jié)算協(xié)議的洽談,逐步實現(xiàn)外地轉(zhuǎn)診患者及時結(jié)算的目標,減輕轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結(jié)算情況,指出其工作中存在的問題,并給出改進建議。
醫(yī)療保險是國家針對醫(yī)療費用補償所提供的一種保險形式,它是醫(yī)療制度高度完善的代表[3-5]。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下,各醫(yī)療機構(gòu)尤其是醫(yī)保定點醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難,如管理監(jiān)督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等[6],這就要求各定點醫(yī)院不斷反思,創(chuàng)新工作方法,提高管理水平,尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運營體系、服務(wù)體系等,推進體系化管理,主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變,努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價廉的醫(yī)療服務(wù),并保障醫(yī)保基金的安全運行,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
1 何克春,蘇明麗,袁紅梅,等.定點醫(yī)院推行醫(yī)保體系化管理初探[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(6):55-57.
2 唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].醫(yī)療保險管理,2006,26(10):65-66.
3 Lu Y,Xu Z.Study on Basic Medical Insurance Fund Revenue and Expenditure Risk Early Warning System[J].Informatics and Management Science I.Springer London,2013,204:765 -772.
4 Rivera‐ Luna R,Correa‐ González C,Altamirano‐ Alvarez E,et al.Incidence of childhood cancer among Mexican children registered under a public medical insurance program[J].International Journal of Cancer,2013,132(7):1646 -1650.
5 Kimm H,Yun J E,Lee S H,et al.Validity of the diagnosis of acute myocardial infarction in korean national medical health insurance claims data:the korean heart study(1)[J].Korean circulation journal,2012,42(1):10 -15.
6 胡華,胡熙耀,鄧燕,等.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):64-65.