鄭海萍 何小舟*

公立醫(yī)院作為我國基本醫(yī)療服務(wù)體系中的主體，肩負(fù)著提供基本醫(yī)療服務(wù)的重任，在這個(gè)意義上，公立醫(yī)院的辦院宗旨和經(jīng)營理念必須建立堅(jiān)持公益性上。近年來，社會(huì)各界要求緩解“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在市場經(jīng)濟(jì)大潮的沖擊下，作為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的公立醫(yī)院公益意識(shí)逐漸淡化，趨利行為日益突出。本文對(duì)目前公立醫(yī)院公益性缺失的主要表現(xiàn)及其成因進(jìn)行分析，以期為醫(yī)院改革過程中的公益性回歸找到解決途徑。

1 公立醫(yī)院公益性淡化的現(xiàn)狀

健康是每個(gè)公民的基本權(quán)益，保障和促進(jìn)全民的健康，使每個(gè)人無論貧富都能夠獲得必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅是保障個(gè)人健康的要求，也是保護(hù)和發(fā)展生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧的要求。政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本目的也是為人民群眾提供安全、可靠、收費(fèi)低廉的基本醫(yī)療服務(wù)。然而在現(xiàn)實(shí)中，我國衛(wèi)生事業(yè)要保障13多億人口的醫(yī)療需求，國家財(cái)政又無法完全承擔(dān)，我國衛(wèi)生事業(yè)走的是低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益的路徑。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化的傾向，當(dāng)前公立醫(yī)院公益性淡化的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。具體表現(xiàn):首先，政府投入水平低，醫(yī)院無法維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，只能靠向患者的醫(yī)療收費(fèi)來負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本和醫(yī)務(wù)人員的薪酬;更有一些醫(yī)院將購買高級(jí)醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓的貸款和融資也轉(zhuǎn)嫁到患者身上。其次，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長，“看病貴”問題突出。近5年來，醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用每年增長的幅度都高于居民人均收入的增長幅度。醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向不僅加重了群眾看病貴，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)形象。第三，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，患者無法享受到最優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部門監(jiān)管不力，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低，造成醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，間接影響群眾享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 公立醫(yī)院公益性淡化的原因分析

2．1 外部環(huán)境因素

2．1．1 社會(huì)轉(zhuǎn)型和體制的轉(zhuǎn)換。30多年前，隨著改革開放，針對(duì)當(dāng)時(shí)財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)緊張的現(xiàn)實(shí)，國家把重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)建設(shè)上，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“鼓勵(lì)創(chuàng)收、以藥補(bǔ)醫(yī)、收入歸己、自行支配”等政策，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)走向市場化的進(jìn)程。公立醫(yī)院的角色從社會(huì)保障的公益福利的提供者逐漸演變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟(jì)活動(dòng)中的經(jīng)營者，刺激了人對(duì)物質(zhì)和金錢的欲望，從而滋生出對(duì)金錢的過分崇拜心理，導(dǎo)致“一切向錢看”。

2．1．2 政府財(cái)政投入的不足。目前我國對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助水平較低，主要依靠醫(yī)院自身的收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年，我國所有政府辦的公立綜合醫(yī)院的總收入為6 523億元，其中來自各級(jí)衛(wèi)生行政部門財(cái)政補(bǔ)助收入僅589億元，僅占總收入的9%。近年來，政府籌資在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比例稍有上漲，但仍杯水車薪。

2．1．3 財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的落后。主要表現(xiàn):第一，藥品收支結(jié)余依然是醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾獊碓?，?dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”愈演愈烈，看病貴的問題越來越突出，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。第二，政府醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低，醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重。目前，全國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是1999年制定的，標(biāo)準(zhǔn)普遍低于當(dāng)前的實(shí)際成本。然而全國制定政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目超過4 000項(xiàng)，覆蓋了醫(yī)院絕大多數(shù)的醫(yī)療行為。2009年，全國公立醫(yī)院百元醫(yī)療服務(wù)收入的平均醫(yī)療服務(wù)成本大約為110元;全國公立醫(yī)院醫(yī)療收入為3 144億元，醫(yī)療支出為3 460億元，醫(yī)療收入不能彌補(bǔ)支出，醫(yī)療收入虧欠達(dá)到316億元。因此，財(cái)政投入不足和補(bǔ)償機(jī)制不健全是公立醫(yī)院公益性淡化的重要根源。常州市2011年對(duì)該市某公立醫(yī)院總的財(cái)政投入為4 100萬元(其中基礎(chǔ)建設(shè)1 500萬元)，僅占醫(yī)院同期總收入的5%，只能解決醫(yī)院離退休人員工資。只有不斷完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，才能促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，有效地保證公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

2．1．4 衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管不力。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重扶持、輕監(jiān)管的傾向。政府對(duì)公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系與公益性關(guān)聯(lián)甚少，片面重視醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會(huì)效益;激勵(lì)機(jī)制也只是注重提高醫(yī)院的微觀效率而損害宏觀的公平和效率，對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面的導(dǎo)向作用。現(xiàn)在比較突出的是藥品流通秩序混亂，價(jià)格偏高。原衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)分析，藥品價(jià)格不斷上升，一是因?yàn)閺乃帍S到醫(yī)院被層層加價(jià)，從出廠到醫(yī)院，甚至能加價(jià)13倍多;二是因?yàn)獒t(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方;三是替代藥品泛濫，為何國家多次降低定價(jià)藥品價(jià)格，但效果不大，重要原因是企業(yè)和醫(yī)院用同類“新藥”替代了降價(jià)藥品。其次，缺乏對(duì)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)粗放管理的監(jiān)管。近些年陸續(xù)出臺(tái)了一些管理措施，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)粗放管理有些扭轉(zhuǎn)，但總體改進(jìn)程度不大。

2．2 醫(yī)院內(nèi)部因素

2．2．1 公立醫(yī)院經(jīng)營理念陳舊。公立醫(yī)院經(jīng)營模式比較陳舊，相當(dāng)部分公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出管理仍是粗放型的高消耗低效益的生產(chǎn)方式。服務(wù)項(xiàng)目越多，后勤保障損失就越大，而這種供給福利型的無價(jià)或廉價(jià)的后勤服務(wù)只會(huì)加重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根本無法提高效益。公立醫(yī)院管理者沒有把改變粗放型經(jīng)營模式轉(zhuǎn)移到提高效益和質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)展的模式上去?，F(xiàn)在更多的還是關(guān)注或者說互相競爭的還是醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)、高精尖設(shè)備的數(shù)量。衛(wèi)生投入的不足和補(bǔ)償機(jī)制的不合理，更讓公立醫(yī)院的生存和發(fā)展捉襟見肘，只能靠創(chuàng)收來維持。在這樣的經(jīng)營理念的支撐下，公立醫(yī)院公益性很難得到保障。

2．1．2 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不當(dāng)。在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院為了自身建設(shè)與發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化傾向，服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槠孀非蠼?jīng)濟(jì)效益的提高，注重經(jīng)濟(jì)效益而淡化社會(huì)效益，忽視了其理應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。原衛(wèi)生部副部長黃潔夫2006年在全國醫(yī)院管理會(huì)議上指出，當(dāng)前醫(yī)院管理中存在的4大問題:“醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，有片面追求經(jīng)濟(jì)利益傾向;醫(yī)院單純注重硬件建設(shè)，忽視內(nèi)部管理;醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的職業(yè)道德和法制建設(shè)亟待加強(qiáng);醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱，醫(yī)療安全存在隱患”。

2．2．3 醫(yī)務(wù)人員價(jià)值觀的嚴(yán)重錯(cuò)位。由于市場經(jīng)濟(jì)對(duì)價(jià)值觀念的沖擊，加之公立醫(yī)院內(nèi)部基本實(shí)行以利潤為目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收，當(dāng)今從醫(yī)者的價(jià)值觀出現(xiàn)了一些問題，其醫(yī)療活動(dòng)已經(jīng)偏離了“治病救人”“普救蒼生”為終極目標(biāo)的價(jià)值觀，而轉(zhuǎn)向以經(jīng)濟(jì)效益為終極目標(biāo)，類似于從事商業(yè)活動(dòng)的商人。現(xiàn)如今衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的腐敗還比較嚴(yán)重，回扣、紅包現(xiàn)象還屢禁不止，很難回到唐朝孫思邈“大醫(yī)精誠”——“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的境界。

2．2．4 績效考核指向經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的弊端。績效考核包括兩大部分:業(yè)績考核和行為考核。大部分公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的績效考核主要還是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，即過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人業(yè)績而忽略了對(duì)行為的培養(yǎng)。不合理的激勵(lì)機(jī)制也大大制約了公益性的發(fā)揮。其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)專業(yè)方面的診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)較低，相反藥費(fèi)、住院費(fèi)等則較高，醫(yī)務(wù)人員的收入有形或無形地與醫(yī)藥收入掛鉤。隨著經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)作用的不斷強(qiáng)化，創(chuàng)收已逐步演變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的主動(dòng)行為。這種以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)為主的內(nèi)部考核和激勵(lì)機(jī)制，加劇了公立醫(yī)院醫(yī)療行為的趨利現(xiàn)象。長此以往就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟(jì)利益而不關(guān)注社會(huì)效益。