是文琦

新醫(yī)改5年，群眾不管大病小病，涌向大醫(yī)院的無序就醫(yī)狀況沒有得到改變。隨著新醫(yī)改的深入，在分流和引導患者有序就醫(yī)的實踐和探索中發(fā)現(xiàn)，合理配置衛(wèi)生資源，建立分級診療制度，有望從根本上緩解群眾“看病難、看病貴”。通過分級診療，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決老百姓的常見病、多發(fā)病的醫(yī)療需求，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，成為新醫(yī)改的重點任務。

1 新醫(yī)改背景為分級診療營造了良好環(huán)境

1．1 新醫(yī)改出臺背景 2003年SARS事件引發(fā)的公共衛(wèi)生危機，影響并推動了新一輪衛(wèi)生體制的改革。2006年成立了醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，2007年新醫(yī)改方案向全球征集建議，2009年黨中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。新醫(yī)改方案提出“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主，以農(nóng)村為重點”的指導思想，提出“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。

1．2 新醫(yī)改建立了新的體制機制 新醫(yī)改堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，建立了全民基本醫(yī)保制度、國家基本藥物制度、全科醫(yī)生制度、基層醫(yī)療機構運行新機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化制度，推進了公立醫(yī)院改革試點。

1．3 新醫(yī)改明確了當前重點任務 2013年黨的十八屆三中全會明確提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”。2013年國家衛(wèi)計委在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中指出深化醫(yī)改的重點任務是深化基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，轉(zhuǎn)變服務模式，逐步建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，并積極推進家庭簽約醫(yī)生服務模式，建立全科醫(yī)生與居民契約服務關系。

2 新醫(yī)改成效為分級診療制度的建立奠定了基礎

2．1 新醫(yī)改建立起來的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為分級診療搭起了框架 新醫(yī)改從基層入手，投入大量公共財政，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的條件，大力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的綜合改革，新建和改造基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，尤其是加強村醫(yī)網(wǎng)點建設，打造方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的15分鐘健康服務圈，廣泛開展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立起比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，不出社區(qū)和鄉(xiāng)村就能得到衛(wèi)生服務。

2．2 政府加大對基層醫(yī)療機構的投入 調(diào)整和完善了補償機制 采取合理配置機構、添置設施設備、改善就醫(yī)環(huán)境、落實人員經(jīng)費、規(guī)范藥品采購等措施，財政投入了大量資金。實施藥品收支兩條線改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，工作人員收入實行績效工資，確?；鶎俞t(yī)療服務機構提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，增強了基層醫(yī)療服務的公益性。

3 新醫(yī)改背景下分級診療的路徑探析

3．1 加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 合理分布衛(wèi)生資源 衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域人口流向、地理分界、行政區(qū)劃、疾病分布、流行病學調(diào)查結果、服務半徑等情況，統(tǒng)籌安排和合理設置醫(yī)療機構，科學分配衛(wèi)生資源，提高各級醫(yī)療機構運行效率。

3．2 完善基層服務體系 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力 實現(xiàn)分級診療的外圍框架已經(jīng)搭起，基層醫(yī)療機構數(shù)量增加，硬件設施明顯加強，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，增強基層醫(yī)療服務能力成為關鍵問題。開展機構標準化建設和提檔升級，標準化建設中心衛(wèi)生院，創(chuàng)建省級示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、示范村衛(wèi)生室、示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心和市級示范社區(qū)衛(wèi)生服務站，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術能力，開展特色科室建設，努力提升基層醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務能力。全面開展家庭醫(yī)生簽約服務，提高重點人群簽約率、居民簽約率和居民電子健康檔案建檔率。促使基層衛(wèi)生機構技術水平提高，服務能力增強。

3．3 規(guī)范統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標準 健全不同層級醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制 建立基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生簽約服務模式，利用醫(yī)保、財政、物價政策引導居民首診在社區(qū)。完善醫(yī)療機構之間的分級轉(zhuǎn)診機制，形成比較完善的分級醫(yī)療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診模式。應聯(lián)合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構、醫(yī)療機構共同制定統(tǒng)一的疾病分期治療與轉(zhuǎn)診的參考標準，明確診治內(nèi)容、診治時間、轉(zhuǎn)診時機等具體指標，提高轉(zhuǎn)診合理率，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和實現(xiàn)分級醫(yī)療的目標［1］。

3．4 創(chuàng)新機制吸引人才 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟實力 鑒于基層人才匱乏、技術薄弱的現(xiàn)狀，要創(chuàng)新機制，吸引優(yōu)秀人才向基層流動。一是實施全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓，充實全科醫(yī)師隊伍。二是提高薪酬待遇，建立骨干和基層衛(wèi)技人員補助津貼，穩(wěn)定基層人才隊伍。三是完善基層績效分配機制，適度提高獎勵性績效工資比例，調(diào)動基層衛(wèi)生服務人員積極性。四是“對大部分省屬本科醫(yī)學院校進行定位，以培養(yǎng)縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生人才為主要目標，并探索全科醫(yī)生本科化教育模式。在上述基礎上，對到基層醫(yī)療機構的醫(yī)學畢業(yè)生在待遇、晉升、培訓等方面給予政策傾斜，逐漸提高基層醫(yī)療人才綜合素質(zhì)，為完善醫(yī)療機構分工協(xié)作提供人力資源保障”［2］。

3．5 借助醫(yī)療信息平臺 實現(xiàn)基層醫(yī)療服務水平同質(zhì)化 通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位及衛(wèi)生行政部門資源共享，信息互通。以居民健康檔案為核心的醫(yī)療信息，包括在大醫(yī)院做的檢驗、檢查報告、影像資料、診斷、診療方案、用藥信息、病案首頁、出院小結、過敏史等等，各終端都能調(diào)閱共享，逐步實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、遠程教育、慢病隨訪、統(tǒng)一預約、行政監(jiān)管和其他延伸服務。逐步推行移動醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等在基層醫(yī)療機構的應用。使老百姓在家門口就能便捷地獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，同時促進基層醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，吸引居民自覺選擇基層首診。

3．6 利用衛(wèi)生經(jīng)濟杠桿 優(yōu)化衛(wèi)生服務體系結構通過拉大不同層級醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例，鼓勵病人分級轉(zhuǎn)診，激勵醫(yī)療資源合理分配。通過醫(yī)保付費機制改革，調(diào)整就醫(yī)流向，促進政策實施取得實效。另外，政府部門在制定醫(yī)療服務價格的時候，既要考慮到需方的支付能力，同時，要考慮激勵供方提供醫(yī)療服務，對醫(yī)生人力資本進行合理定價，合理制定不同級別、不同類型醫(yī)療服務的價格，如提高健康教育、健康管理、健康咨詢等基層醫(yī)療服務的價格，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)生人力資本的價格，充分調(diào)動基層醫(yī)生提供醫(yī)療服務的積極性［3］。為推進城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務體系建設提供科學依據(jù)。

3．7 利用預約診療平臺 推動患者分級診療合理就醫(yī) 各級各類醫(yī)療機構推行分時段預約診療服務，優(yōu)化醫(yī)療機構門診服務環(huán)境和流程。逐步將區(qū)域醫(yī)療信息平臺的專家號源扎口管理，動態(tài)調(diào)整，不再向公眾開放，只向基層醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)診患者開放，將緊缺醫(yī)療資源合理有效利用，助推患者選擇基層首診，合理轉(zhuǎn)診，科學就醫(yī)。

3．8 加強科學就醫(yī)宣傳 培養(yǎng)分級診療就醫(yī)行為利用媒體、宣傳展板、宣傳欄、宣傳資料、講座等形式加強科學就醫(yī)宣傳，引導居民樹立“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級就醫(yī)理念。引導長期穩(wěn)定慢性病病人、術后康復病人、輕癥復診病人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，促使分級診療、基層首診和雙向轉(zhuǎn)診等制度落到實處。

1 方鵬騫，鄒曉旭，孫宇．我國分級醫(yī)療服務體系建設的關鍵問題［J］中國醫(yī)院管理，2014，34(9):3．

2 余紅星，姚嵐，李瑩，等．基于分級診療的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探究［J］．中國醫(yī)院管理，2014，34(7):3．

3 劉國恩，高月霞，許崇偉，等．醫(yī)療機構分級診療價格機制研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(1):47．