陳衛(wèi)春

對抗菌藥物臨床應用專項整治活動的幾點思考

陳衛(wèi)春①

為期3年的全國抗菌藥物專項整治活動已結束，作者查閱有關成果數(shù)據(jù)，從7個方面就專項整治存在的問題與難點展開思考：(1)存在“上有政策，下有對策”的斗智斗勇。(2)合理用藥意識在相當一部分醫(yī)務人員中并不強。(3)社會人群和病人對抗菌藥物的依賴意識沒有根本的改變。(4)很多醫(yī)生仍缺少循證意識。(5)對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構和社會藥店等抗菌藥物使用少有觸動。(6)非抗菌藥濫用現(xiàn)象凸顯。(7)控制輸液可以明顯減少抗菌藥物的使用。

抗菌藥物 專項整治 思考

2011年4月18日起，原衛(wèi)生部辦公廳連續(xù)3年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動。經(jīng)過3年多的整治，抗菌藥物臨床使用情況得到有效改善。2010-2012年，綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率從68%下降至53.5%，住院患者抗菌藥物使用強度從80DDD下降到39.2DDD，門診抗菌藥物處方比例從22%下降至14.8%，清潔切口手術預防使用抗菌藥物比例從95%下降至24.2%[1]。經(jīng)查閱專項整治活動有關成果數(shù)據(jù)，筆者就抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施后存在具體問題和難點展開了以下幾點思考。

1 “上有政策，下有對策”的斗智斗勇

抗菌藥物專項整治真實的數(shù)據(jù)究竟如何，能不能公開？二級以上醫(yī)療機構自己公開的數(shù)字基本上都達到了整治要求目標，實際上到底如何，是否一致？醫(yī)院抗菌藥物的消耗數(shù)量和總費用是升還是降？抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例下降多少？病人的實際抗菌藥物使用率有無明顯下降？有多少醫(yī)院在院內(nèi)設立自費藥房，將部分抗菌藥物等不列入統(tǒng)計？又有多少醫(yī)院或醫(yī)生明示或暗示病人外購抗菌藥物讓其自行使用，或者以藥物自帶的名義允許在院內(nèi)使用，逃避統(tǒng)計，逃避制度和規(guī)定的懲罰？全國的年抗菌藥物使用量是否做過統(tǒng)計，與整治前比較結果如何？希望管理部門關注這些問題。

2 合理用藥意識不夠強

通過專項整治，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識有所增強，自覺性也在提高，但部分醫(yī)務人員有明顯的抵觸情緒，沒有成為自覺行動。一些醫(yī)生在疾病的治療上過分依賴抗菌藥物，甚至將一些院內(nèi)感染歸因為控制抗菌藥物所致，要求放寬控制指標，這在手術科室尤為多見。所以必須進一步加強醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規(guī)范性。

3 社會人群和病人對抗菌藥物的依賴意識沒有根本的改變

抗菌藥物濫用使人們逐漸養(yǎng)成了對抗菌藥物的依賴，生病就要消炎，消炎就要用抗菌藥物。專項整治后仍然發(fā)生患病毒感染的患者，因醫(yī)生不開抗菌藥物就暴力襲醫(yī)。如何有效引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物的認識，配合醫(yī)療機構和醫(yī)務人員科學合理使用抗菌藥物，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍，共同遏制抗菌藥物濫用，還有很長的路要走。

4 多數(shù)醫(yī)生缺少循證意識

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不少于30%，作為專項整治指標，這是最低標準。為提高細菌檢測和藥敏質(zhì)量，許多二級醫(yī)院更新了細菌培養(yǎng)和鑒定設備(收費按照物價規(guī)定相應增加)，可仍出現(xiàn)送檢率下降的現(xiàn)象。究其原因，是醫(yī)務人員的質(zhì)量意識和證據(jù)意識不強，對送檢的重要性認識不足，重視不夠，被動送檢的潛意識在作怪。

5 對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構和社會藥店等使用抗菌藥物少有觸動

抗菌藥物專項整治活動主要針對二級以上醫(yī)療機構，而對醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構和社會藥店等影響甚微，如果不將這些機構納入統(tǒng)一管理的范疇，將無法從根本上解決抗菌藥物濫用的問題。

6 非抗菌藥物濫用現(xiàn)象凸顯

3年多來，抗菌藥物在醫(yī)院的使用不斷規(guī)范，濫用現(xiàn)象得到有效遏制，但非抗菌藥類注射劑臨床不合理使用成為突出問題，非抗菌藥是指功能康復類、滋補類、活血化瘀類等輔助用藥。臨床不合理使用主要反映在以下方面：(1)從住院患者用藥和處方點評情況可以發(fā)現(xiàn)，輔助用藥每人平均4-5種。(2)實行藥品零差率銷售1年多來，取消15%加價后，藥占比并未相應下降，相反，還有上升趨勢。(3)醫(yī)保病人人均費用超定額指標，住院均次費用高于考核指標，住院藥品費用比例考核超指標。醫(yī)保費用控制壓力較大。(4)病人對醫(yī)生開藥存有怨言。

7 控制輸液可以明顯減少抗菌藥物的使用

資料顯示，抗菌藥物多是通過靜脈輸液使用的。規(guī)范抗菌藥物臨床使用絕對不應忽視輸液規(guī)范管理。2014年，國內(nèi)多家三甲醫(yī)院取消了門診輸液。南昌大學第二附屬醫(yī)院自從取消門診輸液后，醫(yī)院的抗菌藥處方率從13%降到7%。2014年8月15日安徽省衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》，列出了包括感冒發(fā)燒、慢性咽炎、小兒腹瀉等53種不需要輸液常見病名單，實行病種管理。

筆者在參閱多家醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動效果的資料后[2-3],認為濫用抗菌藥物、濫輸液的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和過度醫(yī)療下的利益驅(qū)動。吁請有關部門健全機制，全面推進，建立抗菌藥物臨床應用管理的長效機制，將抗菌藥物應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的軌道。

1 李佳.全國抗菌藥物臨床應用3年專項整治今年收官[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2013-03-29(A01).

2 王娜，賈俐萍，張偉東，等.醫(yī)院抗菌藥物專項整治持續(xù)效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013,33(8)：53-55.

3 趙德斌，許愉.我院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治成效與不足[J].中國藥業(yè)，2014,23(10)：55-57.

·本文編校 李 敏·

2014-11-03)

①宜興市第二人民醫(yī)院 宜興市 214221