張雪婷，鄭心

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250001）

從絡(luò)病學(xué)角度探討中醫(yī)對(duì)特發(fā)性肺纖維化認(rèn)識(shí)

張雪婷1，鄭心2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250001）

特發(fā)性肺纖維化；絡(luò)病學(xué)；絡(luò)氣乏源；絡(luò)脈痹阻；益氣活血化瘀

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一組發(fā)病原因不明的慢性間質(zhì)性肺疾病中較為常見(jiàn)的代表性疾病，以肺實(shí)質(zhì)受到不同程度炎癥和纖維化損害為特點(diǎn)。目前IPF治療除肺移植外尚缺乏令人滿意的方法，藥物治療雖以抗纖維化為目的，但無(wú)法改變或逆轉(zhuǎn)IPF的纖維化病變。本病發(fā)病率隨著工業(yè)化的發(fā)展逐年上升，死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加［1］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬為“肺痿”“肺痹”的范疇，近年來(lái)隨著絡(luò)病學(xué)發(fā)展及疾病譜的變化，從絡(luò)論治逐漸受到醫(yī)家重視。筆者旨從絡(luò)病學(xué)角度談?wù)剬?duì)IPF的認(rèn)識(shí)，以期對(duì)臨床有一定的提示意義，現(xiàn)闡述如下：

1 肺絡(luò)與絡(luò)脈的生理病理

近年來(lái)，許多學(xué)者通過(guò)對(duì)絡(luò)脈學(xué)說(shuō)的研究，對(duì)傳統(tǒng)絡(luò)脈學(xué)說(shuō)內(nèi)涵有了較深入的認(rèn)識(shí)：絡(luò)脈為氣血津液運(yùn)行的通路，使循行于經(jīng)脈中的氣血充分運(yùn)行于全身，從而對(duì)整個(gè)機(jī)體發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)作用。吳以嶺［2］認(rèn)為絡(luò)脈可分為兩類，即運(yùn)行經(jīng)氣的無(wú)形之氣絡(luò)和運(yùn)行血液的有形之血絡(luò)。絡(luò)脈是經(jīng)脈的一些細(xì)小分支，氣血運(yùn)行的速度較慢，一旦邪氣客于絡(luò)脈則絡(luò)中氣血、津液的運(yùn)行輸布就會(huì)受阻，導(dǎo)致瘀血痰濁痹阻于絡(luò)脈而形成絡(luò)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺各級(jí)支氣管及血管也承載著氣血津液運(yùn)輸?shù)墓δ?，故也?yīng)該屬于絡(luò)的范疇。通過(guò)中西醫(yī)生理病理與絡(luò)脈學(xué)的對(duì)比，可以認(rèn)為肺主呼吸、主宣發(fā)肅降的功能與肺之氣絡(luò)聯(lián)系密切，肺朝百脈、助心行血的功能與肺之血絡(luò)較為密切；認(rèn)為實(shí)現(xiàn)肺通氣的呼吸道和肺泡與肺之氣絡(luò)相似，實(shí)現(xiàn)肺換氣的毛細(xì)血管網(wǎng)與肺之血絡(luò)相似，組織換氣好比絡(luò)脈的滲灌濡養(yǎng)作用［3］；IPF患者的咳嗽、咯痰、胸悶是痰濁阻滯肺之氣絡(luò)的表現(xiàn)，而口唇紫紺、杵狀指、舌質(zhì)紫暗、脈滑澀等是肺之血絡(luò)瘀滯的表現(xiàn)。

2 特發(fā)性肺纖維化的命名

在我國(guó)古代文獻(xiàn)中，沒(méi)有與IPF完全對(duì)應(yīng)的病名，現(xiàn)在醫(yī)家多將其歸屬于肺痹、肺痿等范疇，從病名角度闡述了其病機(jī)的虛實(shí)兩方面。朱良春等［4］認(rèn)為肺痹是外邪襲肺，宣發(fā)肅降失常，影響肺朝百脈的功能，氣血運(yùn)行受阻，致痰瘀阻絡(luò)，其證屬本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)《素問(wèn)·痿論》中記載：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿辟足也”，其認(rèn)為五臟氣熱，肺熱葉焦，萎弱不用，則氣血不充，絡(luò)虛不榮，是以本虛標(biāo)實(shí)為主的證候。焦揚(yáng)等［5］也認(rèn)為肺之絡(luò)脈受損，痹阻不通，氣絡(luò)與血絡(luò)不能相互滲灌，肺絡(luò)失于濡養(yǎng)而變生諸癥。IPF的發(fā)生發(fā)展中，肺痹與肺痿二者互為因果，痹中有痿（因?qū)嵵绿摚?，痿中有痹（因虛致?shí)），惡性循環(huán)，虛實(shí)夾雜。

3 特發(fā)性肺纖維化的病機(jī)

3.1 肺中絡(luò)氣乏源是IPF發(fā)生的內(nèi)因宗氣、肺氣為肺中絡(luò)氣之源，具有推動(dòng)氣血運(yùn)行的作用［4］?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》言“宗氣者，營(yíng)衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動(dòng)而以息往來(lái)者也?！弊跉馀c呼吸之氣相合，走息道而行呼吸，同時(shí)還有推動(dòng)氣血運(yùn)行的作用。宗氣由水谷精微化生，依賴于肺脾腎之氣的化生.肺脾腎虧虛導(dǎo)致宗氣生成不足，呼吸無(wú)力，氣血運(yùn)行緩慢；肺氣虧虛，通調(diào)水道功能失常，痰飲瘀血內(nèi)生。IPF病位在肺絡(luò)，內(nèi)外合邪，因肺中絡(luò)氣乏源，外邪侵襲而致病。

3.2 痰瘀痹阻肺絡(luò)為IPF發(fā)病的關(guān)鍵痰濕瘀血共同形成了痹阻于肺間質(zhì)的濁邪，為肺絡(luò)瘀阻的基本病理產(chǎn)物，貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)階段。肺氣虛無(wú)力通調(diào)水道，津液積聚，痰濕內(nèi)生;宗氣虛則血行無(wú)力，易致血瘀。痰濁黏滯容易阻滯氣機(jī)，絡(luò)中氣血運(yùn)行受阻，氣不行血，肺絡(luò)血液瘀滯加重。同樣肺絡(luò)瘀滯，氣機(jī)阻滯，氣不化津，津凝成痰而痹阻于肺絡(luò)，也加重肺氣閉阻。正如唐容川在《血證論》中所述“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。痰濁瘀血相互膠結(jié)，阻礙肺氣宣發(fā)肅降、肺司呼吸和主治節(jié)的功能，導(dǎo)致氣血不充，絡(luò)虛不榮。其病變過(guò)程顯現(xiàn)出由經(jīng)到絡(luò)、由氣至血、由淺入深的變化，虛實(shí)變證，病情復(fù)雜，纏綿難愈。

從IPF絡(luò)病病機(jī)演變來(lái)看，早期以氣虛、痰濕為主，中晚期以氣滯、痰濁、瘀血為主，這也符合葉天士所言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”以及“久病入絡(luò)”的發(fā)病機(jī)理。

4 特發(fā)性肺纖維化的治療

《金匱要略》闡述了絡(luò)病發(fā)生的主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻，活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法為其首創(chuàng)之法。葉天士認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”“以通為治”。筆者在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合從師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：IPF的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)病機(jī)是虛實(shí)夾雜，氣虛則絡(luò)虛不榮，痰瘀阻絡(luò)則絡(luò)脈痹阻，總以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，治療不僅要活血化瘀通絡(luò)，還應(yīng)益氣通絡(luò)。

4.1 益氣活血、化痰通絡(luò)是IPF基本治法肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，肺中絡(luò)氣乏源，痰瘀阻絡(luò)，故治療應(yīng)從虛實(shí)兩端著手。肺氣、宗氣虛則應(yīng)補(bǔ)氣，氣旺則血行；脈絡(luò)痹阻則活血化痰通絡(luò)。益氣活血、化痰通絡(luò)應(yīng)貫穿于治療始終。導(dǎo)師鄭心［6］根據(jù)此理論及多年經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了間質(zhì)流膏（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、沙參、川芎、丹參、莪術(shù)、水蛭、蜈蚣、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英、山慈菇、浙貝母、甘草），以益氣扶正為主兼活血化瘀通絡(luò)，在臨床上應(yīng)用廣泛，取得了較好的臨床效果及效益?，F(xiàn)代研究表明：很多補(bǔ)益肺脾腎及化痰活血的中藥可減輕患者咳、痰、喘癥狀，化“有形之痰”，可增加炎性細(xì)胞的凋亡，減少炎性細(xì)胞因子如IL-4、IL-5等表達(dá)，進(jìn)而改善氣道炎癥，化“無(wú)形之痰”，并解毒通絡(luò)［7，8］?！夺t(yī)學(xué)真經(jīng)》云：“通絡(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也，虛者助之使通”。

4.2 注重應(yīng)用蟲類藥痰瘀阻絡(luò)作為本病病機(jī)的主要矛盾，存在于IPF的各個(gè)階段。常用桃仁、紅花、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀。但隨著病程延長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，久病入絡(luò)，瘀濁瘀血沉錮于肺絡(luò)之中，形成典型的肺絡(luò)病。根據(jù)葉天士之“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲奴疏逐”，因此，可應(yīng)用具有“搜剔絡(luò)邪”的蟲類藥如水蛭、蜈蚣等藥活血逐瘀通絡(luò)，松透病根?！侗静輩R言》謂水蛭有“逐惡血、瘀血之要藥也”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！毕x類藥物的應(yīng)用可以“搜剔絡(luò)中混處之邪”，即痰濁瘀血，從而達(dá)到“血無(wú)凝著，氣可宣通”的目的。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，IPF病情復(fù)雜，在診治過(guò)程中應(yīng)抓住其病機(jī)的關(guān)鍵，即氣虛則絡(luò)虛不榮，痰瘀阻絡(luò)則絡(luò)脈痹阻。詳審肺痹、肺痿之虛實(shí)主次、輕重緩急，如此方可深中病機(jī)，將傳統(tǒng)辨證與絡(luò)病理論相結(jié)合，延緩病情發(fā)展，提高臨床療效，收到事半功倍的效果。

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1000-338X（2015）04-0056-02

2015-06-18

張雪婷（1990-），女，2009年中醫(yī)七年制碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

鄭心（1964-），女，主任醫(yī)師，博士。

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