鄺永培，謝玉環(huán)，陳沛芬，賴瑾瑜，何文旭

東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523059

超聲引導頸部淋巴結徒手穿刺活檢的應用價值

鄺永培，謝玉環(huán)，陳沛芬，賴瑾瑜，何文旭

東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523059

目的：探討超聲引導下頸部淋巴結病變徒手穿刺活檢的應用價值與關鍵技術。方法：2011年3月—2013年3月對42例不明原因頸部淋巴結增大患者在超聲引導下應用18 G或16 G組織切割針經皮徒手技術活檢。穿刺靶淋巴結大小為1.0 cm×0.6 cm～8.6 cm×5.0 cm，每例穿刺2～5針。所取組織條能滿足病理學定性診斷要求視為取材成功。結果：39例（92.9%）所取組織量能滿足病理定性診斷要求。穿刺組織病理學結果：淋巴結惡性病變12例（28.6%，其中轉移性癌7例、惡性淋巴瘤5例）；良性病變26例（61.9%，其中淋巴結結核14例、反應性增生5例、慢性肉芽腫性炎4例、組織壞死性淋巴結炎3例）；性質不確定1例（2.4%）。結論：超聲引導下頸部淋巴結徒手活檢技術具有實時監(jiān)視、精準、靈活、微創(chuàng)等優(yōu)點，在頸部淋巴結增大的定性診斷中具有很大的應用價值。

超聲檢查；穿刺活檢；淋巴結；徒手技術

頸部淋巴結腫大臨床常見，病因多樣。高分辨率彩超診斷儀有助于淋巴結良惡性的鑒別，但不能得出明確的病理診斷。本研究對42例不明原因頸部淋巴結增大的患者在超聲引導下行徒手穿刺活檢，探討此法的應用價值與技術關鍵。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2011年3月—2013年3月在廣東省東莞市人民醫(yī)院超聲科行超聲引導下頸部淋巴結病變穿刺活檢患者42例，男性19例、女性23例；年齡15～87歲。其中門診患者32例。穿刺活檢的原因主要包括：①自覺發(fā)現無痛性頸部包塊或高頻超聲檢查提示為頸部淋巴結腫大的門診患者；②經正規(guī)抗炎治療后，淋巴結體積無明顯縮??；③有原發(fā)癌癥病史，臨床懷疑為淋巴結轉移，或其他影像學資料高度懷疑為惡性淋巴結，為進一步明確診斷而行超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢術。

1.2 儀器和方法

使用SIEMENS公司S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～14 MHz?；颊咝g前查凝血4項排除出血傾向。術前談話，簽知情同意書。穿刺前根據患者病變位置選取不同體位，充分暴露需穿刺部位，二維超聲檢查頸部病變淋巴結的位置、數量、大小、邊界、形態(tài)、內部結構、回聲、血流情況及與周圍臟器的關系。選擇聲像圖異型性特征明顯的淋巴結（如呈圓形或不規(guī)則形、縱橫比＜2、皮質異常增厚、淋巴結門高回聲偏移或消失［1-2］）為穿刺活檢的靶目標。常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，采用巴德彈射式自動活檢槍及16 G和18 G組織切割針，彈射長度1.5～2.2 cm，根據腫塊大小及與周圍臟器的毗鄰關系選擇不同的射程。在超聲監(jiān)視下沿探頭長軸方向徒手進針，當針尖到達淋巴結邊緣時彈射取材，顯示清晰的針道后拔針（圖1）。將組織條置于無菌濾紙上，立即浸入10%甲醛溶液中固定。調整穿刺方向對不同部位取材3～4次，送病理檢查。所取組織條能滿足病理學定性診斷要求視為取材成功。本研究穿刺的靶淋巴結大小為1.0 cm×0.6 cm～8.6 cm×5.0 cm，每例穿刺2～5針，平均3.2針。

2 結 果

本研究42例患者共取135條組織，組織條長度0.4～2.0 cm，其中39例（92.9%）所取組織量能滿足病理定性診斷要求（圖2）。穿刺組織病理學結果：淋巴結惡性病變12例（28.6%，其中轉移性癌7例、惡性淋巴瘤5例）；良性病變26例（61.9%，其中淋巴結結核14例、反應性增生5例、慢性肉芽腫性炎4例、組織細胞壞死性淋巴結炎3例）；性質不確定1例（2.4%）。3例不能滿足病理診斷的病例中，2例由于穿刺組織過少不能得出病理診斷，經抗炎治療后隨訪復查淋巴結縮小，而診斷為反應性增生；1例由于組織過于破碎、壞死組織過多而無法滿足病理診斷要求，經手術切除后證實為淋巴結結核。

圖1 超聲引導下淋巴結穿刺活檢

圖2 穿刺所得淋巴結惡性病變病理結果（HE，×200）

3 討 論

原因不明的頸部淋巴結腫大在臨床上十分常見，明確診斷其病因對消除患者的疑慮和指導臨床治療十分重要。單憑臨床觸診只能得出腫塊的大概大小、活動度、質地等有限的信息；CT、MRI等影像學檢查過于昂貴，且CT對人體有一定的放射性損害；近年來高頻彩超機和多種新技術（如超聲造影、聲彈性成像等）的應用，使淋巴結病變的診斷水平有了一定提高，但可靠性仍遜于病理組織學或細胞學檢查［3］，只有組織活檢的病理結果才是確診金標準。目前臨床對腫大淋巴結有以下幾種活檢方式：①手術切除活檢：能獲得病理標本的全貌，可靠性最高，但患者多需住院手術，耗時長且費用大，文獻報道有大出血的風險［4］。②指診下盲穿：多用于位置表淺的淋巴結，該方法操作簡單、方便，但不能保證取材的準確性，且對鄰近重要器官、大血管或位置較深的病變無法施行。③CT定位下穿刺活檢：適用于位置較深且較大的淋巴結（最大徑＞2 cm），此方法定位準確，但操作繁瑣，費用偏高，且患者和操作醫(yī)師所受放射性損傷大，故其臨床應用受到限制。④超聲引導下穿刺活檢：一方面彌補了單純彩超、CT、MRI等影像學方法診斷的不足，提高了淋巴結定性診斷水平；另一方面可在門診超聲檢查室進行，耗時短（一般10～20 min），費用低廉，且具有實時監(jiān)視、精準定位、創(chuàng)傷小等其他活檢方式無法比擬的優(yōu)點；同時徒手操作具有更靈活取材的優(yōu)勢，是臨床首選的取材方法［3，5-7］。本研究所有穿刺病例中，術后均無大出血及其他嚴重并發(fā)癥，僅2例患者出現穿刺點少量出血，局部按壓均在10 min內止血。

取材標本的質量直接關系到病理診斷的準確性，高質量的組織標本有助于進一步了解組織結構特征及分化程度，對正確選擇手術方式有重要指導意義［1］。本研究中39例（92.9%）取材成功，與國內文獻報道［1，7-8］超聲引導下淋巴結穿刺活檢取材的成功率達90%以上相接近。通過這些成功病例，本研究組得出以下幾點關于頸部淋巴結穿刺活檢的經驗：①病例的篩選：要選擇對臨床和超聲兩方面均有意義的淋巴結進行穿刺活檢，如臨床懷疑為惡性腫瘤淋巴結轉移或淋巴瘤、聲像圖異型性特征明顯的淋巴結。為提高取材成功率，穿刺靶淋巴結皮質厚度應＞4 mm。②不同病理類型的淋巴結應選擇不同的針型：由于轉移性淋巴結惡性腫瘤病理改變明顯，只要穿刺出腫瘤組織，即可獲得明確病理診斷，故在針型上無特殊要求，且穿刺活檢可作為手術切除的替代方案（圖1、2）。對于淋巴瘤，其部分病理類型缺乏特異性，故最好選用標本量大的16 G粗針；若病理不能明確診斷，此時必須手術切除。而淋巴結結核由于病理表現不典型及其病變本身動態(tài)性的特點，也需選擇16 G粗針獲得更多標本，從而更易得出病理診斷。曹兵生等［8］報道淋巴結結核穿刺存在一定的假陰性，對臨床高度懷疑淋巴結結核而穿刺為陰性的病例，則有必要進行手術切除。淋巴結反應性增生由急性和慢性感染引起，組織病理學無特異性表現，高頻超聲和臨床病史一般可得出初步診斷；對一些需進一步鑒別的病例，可選擇18 G針穿刺活檢得出病理診斷。另外一些少見病例如組織細胞壞死性淋巴結炎，由于其組織病理學有較特征性的病理表現，選擇18 G針即可得出明確的病理診斷。本研究成功取材的3例組織細胞壞死性淋巴結炎均用18 G針活檢。③徒手技術：目前高頻超聲探頭均能清晰顯示頸部腫大淋巴結，加上穿刺架能準確引導定位，操作十分便利。但有時頸部淋巴結位置十分表淺，活動度較大，一定程度上限制了穿刺架的使用，此時必須應用徒手技術。其操作要點是：將靶淋巴結顯示于圖像中央，以探頭長軸一端的皮膚為穿刺點，調整穿刺針和探頭的方向，使穿刺針與聲束呈很大的夾角，能清晰觀察到穿刺針。盡量固定淋巴結和探頭，讓活檢針抵住淋巴結再進行彈射活檢［5，9］。第1針十分重要，因穿刺后可引起出血使淋巴結邊界顯示不清，從而影響隨后的取材成功率。另外，因頸部淋巴結常鄰近大血管及氣管等重要器官，對穿刺技術要求較高，而利用徒手技術入路靈活多樣和超聲斷面隨意可變的優(yōu)勢，可使穿刺安全而順利地施行。④提高穿刺成功率的方法：選擇病變異型性明顯的皮質或淋巴結內的點狀高回聲、血供較豐富、液化壞死較少的邊緣區(qū)域。亦有研究利用超聲造影技術幫助判別液化壞死區(qū)，從而提高穿刺成功率［10］。另外，對液化壞死或化膿等液性成分較多的病例，可先抽液再行穿刺活檢［8］。

本研究中有3例取材不能滿足病理要求，本研究組分析取材失敗的主要原因是：2例反應性增生的淋巴結體積均較?。?4 mm×11 mm、26 mm×8 mm），皮質厚度均約3 mm，位置表淺（距離皮膚分別為4、8 mm），其有效穿刺目標較小，且對靶目標的固定不穩(wěn)。其中1例穿刺第1針后局部出血，使穿刺目標顯示不清，最終導致取材失敗。另1例淋巴結結核，大小約24 mm× 15 mm，皮質明顯增厚，淋巴結門受壓變扁，穿刺順利，但標本極為破碎，最終在病理學上不能得出正確診斷。

綜上所述，超聲引導下頸部淋巴結徒手技術活檢具有實時監(jiān)視、精準、靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在頸部淋巴結增大的定性診斷中具有很大的應用價值。

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Application value of ultrasound-guided biopsy of cervical lymph nodes by-freehand KUANG Yongpei， XIE

Yuhuan， CHEN Peifen， LAI Jinyu， HE Wenxu （Department of Ultrasound， Dongguan People's Hospital， Dongguan Guangdong 523059， China）

XIE Yuhuan E-mail： xieyuhuan0989@163.com

Objective： To investigate the application value and the key technique of ultrasound-guided percutaneous biopsy of neck lymphadenopathy by freehand. Methods： Forty-two patients with neck lymphadenopathy of unknown cause from March 2011 to March 2013 underwent ultrasound-guided percutaneous biopsy using 18 G or 16 G tissue biopsy needle by freehand， The size of 1ymph nodes was 1.0 cm×0.6 cm-8.6 cm×5.0 cm. Each patient was punctured 2 to 5 times， A biopsy was considered technically successful if a targeted tissue was obtained and it could meet the requirement of qualitatively pathologic diagnosis. Results： The rate of technically successful biopsy which could meet the requirement of qualitatively pathologic diagnosis was 92.9%， The pathological results showed that lymph nodes in 12 patients （28.6%） were malignant， including metastatic carcinoma in 7 patients and malignant lymphoma in 5 patients， while lymph nodes in 26 patients （61.9%） were benign，including tuberculous lymphadenitis in 14 patients， reactive hyperplasia in 5 patients， chronic granulomatous inf l ammation in 4 patients and histiocytic necrotizingly lymphadenitis in 3 patients. There was one case with uncertainty （2.4%）. Conclusion：Ultrasound-guided percutaneous biopsy by freehand is real-time， accurate， fl exible and minimally invasive. It has high value in diagnosis of cervical lymphadenopathy.

Ultrasonography； Biopsy； Lymph node； Freehand

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0055-04

2014-04-18

修回日期：2014-06-15）

謝玉環(huán) E-mail：xieyuhuan0989@163.com