劉天才

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者罹患冠心病機(jī)會(huì)明顯高于非糖尿病患者，約在3倍左右。糖尿病合并冠心病患者常累及多支多處彌漫病變，狹窄程度重，易導(dǎo)致心肌梗死。與非糖尿病患者比較，也易造成充血性心力衰竭（CHF）的發(fā)生。原因在于糖尿病合并冠心病患者在正常靜脈回流情況下，心肌舒縮功能障礙、心臟負(fù)荷過(guò)重和心臟舒張受限等心臟病變引起心排出量相對(duì)或者決定降低，提高了心室充盈壓，出現(xiàn)以組織血流灌注不足、肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。左心衰竭時(shí)，呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、端坐呼吸和咳嗽、咯痰、咯血等為肺淤血的癥狀；心悸、乏力、倦怠、嗜睡等為心排出量低下的癥狀；左心室擴(kuò)大，心率增快，雙側(cè)肺底細(xì)濕羅音是左心衰竭的一個(gè)重要體征。在疾病發(fā)展過(guò)程中，可以可見顯著變化的臨床癥狀，有時(shí)與心功能狀況并不對(duì)稱。如果患者沒有得到及時(shí)治療甚或不予治療，心功能不全癥狀會(huì)逐漸加重。一旦患者確診充血性心力衰竭，其預(yù)后一般極差。所以，筆者選擇近年來(lái)該院收治的60例糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為采用常規(guī)療法及其加用曲美他嗪的方法的兩組各30例患者，以觀察其治療效果，探討曲美他嗪在糖尿病合并冠心病心力衰竭中的治療作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的60例糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者為研究對(duì)象?；颊咧?，男性38例，女性22例；年齡介于35~75歲之間，平均年齡為（52.86±6.9）歲；從NYHA心功能分級(jí)看，9例Ⅱ級(jí)，45例Ⅲ級(jí)，6例Ⅳ級(jí)；11例患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。

按照隨機(jī)化將患者分為兩組，30例患者給予常規(guī)治療（對(duì)照組），另外30例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用曲美他嗪進(jìn)行治療（觀察組）兩組患者的性別組成、平均年 齡 、NYHA 心 功能分 級(jí) 、LVEF、LVESVI、LVEDVI 和24 h心肌缺血次數(shù)平均值等影響研究結(jié)果因素具有可比性（P>0.05）。

1.2 診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，冠心病經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影確診，或有明確的心肌梗死病史。

紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA判定慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①患者日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀，判定其心功能為Ⅰ級(jí)；②患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)呼吸困難、乏等心衰癥狀，判定其心功能為Ⅱ級(jí)；③患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，判定其心功能為Ⅲ級(jí)；④患者休息時(shí)即出現(xiàn)心衰癥狀，判定其心功能為Ⅳ級(jí)。

以下患者不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，室壁瘤無(wú)法控制的高血壓（收縮壓在180mmHg以上或/和舒張壓在120 mmHg以上），房顫，嚴(yán)重的瓣膜疾病，以及合并貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重的肝腎功能不全者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者的治療方法：根據(jù)患者實(shí)際情況，合理應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等）、正性肌力藥、阿司匹林和調(diào)脂、降糖藥物治療（控制血糖在正常范圍內(nèi)），無(wú)需接受靜脈藥物治療。

觀察組患者的治療方法：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，每日加用60mg曲美他嗪，平均分為早中晚3次服用。

1.4 檢查和觀察項(xiàng)目

觀察治療后1年內(nèi)再住院和病死患者的數(shù)量和比例。

治療前、治療后4周和1年分別采用多普勒超聲測(cè)量患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI，mL/m2）和左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI，mL/m2）。

治療前、治療后4周和1年測(cè)定患者的6min步行距離、24 h動(dòng)態(tài)心電圖以觀察心肌缺血發(fā)作次數(shù)，判定方法為：ST段壓低在1mm以上、持續(xù)1min以上作為1次心肌缺血發(fā)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)和F（或近似F）檢驗(yàn)比較兩組或多組資料均數(shù)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)比較兩組相對(duì)數(shù)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再住院和病死情況的比較

對(duì)照組1年內(nèi)因心力衰竭加重再住院和病死的患者數(shù)量分別為11例和8例，再住院率為18.33%，病死率為13.33%；觀察組1年內(nèi)因心力衰竭加重再住院和病死的患者數(shù)量分別為3例和2例，再住院率為5.00%，病死率為3.33%，兩組患者再住院率和病死率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），對(duì)照組均高于觀察組。見表1。

表1 1年內(nèi)兩組患者再住院和病死情況的比較

2.2 兩組心功能和心肌缺血情況的比較

由表2和表3和假設(shè)檢驗(yàn)可看出，通過(guò)對(duì)兩組糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者1年的隨訪觀察，加用曲美他嗪治療1年的心功能和心肌缺血改善優(yōu)于4周時(shí)的改善情況，服藥1年明顯改善了患者的心臟功能，提高了生活質(zhì)量。兩組患者不同治療時(shí)期心功能和心肌缺血改善情況的比較見表2和表3。

表2 對(duì)照組患者心功能和心肌缺血改善情況的比較（±s）

表2 對(duì)照組患者心功能和心肌缺血改善情況的比較（±s）

治療時(shí)機(jī)LVEF LVESVI LVEDVI 6min步行距離心肌缺血發(fā)作次數(shù)治療前治療后4周治療后1年32.35±4.57 33.36±4.65 34.93±4.46 37.65±4.53 37.07±4.68 34.78±3.09 56.77±10.33 55.65±11.04 53.58±9.89 155.01±49.52 235.08±51.79 268.14±48.96 2.51±0.98 1.26±0.79 0.51±0.51

表3 觀察組患者心功能和心肌缺血改善情況的比較（±s）

表3 觀察組患者心功能和心肌缺血改善情況的比較（±s）

治療時(shí)機(jī)LVEF LVESVI LVEDVI 6min步行距離心肌缺血發(fā)作次數(shù)治療前治療后4周治療后1年32.41±4.94 32.57±4.82 38.89±4.97 36.89±5.09 32.01±5.14 28.18±5.06 55.74±10.69 49.01±11.23 47.98±10.84 150.31±52.52 265.18±51.44 322.14±50.90 2.48±1.18 1.19±0.97 0.05±0.16

3 討論

充血性心力衰竭是各種心臟疾病的終末狀態(tài)和病死的重要原因。近年來(lái)，在充血性心力衰竭的病理生理發(fā)生機(jī)制中，人們特別關(guān)注心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)。正常心肌能量供給中，按照從多到少排列依次為：游離脂肪酸β氧化占心肌能量供給的60%~70%，葡萄糖氧化所占比例為20%~25%，糖無(wú)氧酵解所占比例為5%~10%。研究表明，從產(chǎn)生等量能量的耗氧量看，脂肪酸氧化高于葡萄糖氧化；葡萄糖氧化速率明顯受到高水平游離脂肪酸β氧化的抑制，這是值得我們關(guān)注的問(wèn)題。

冠心病心肌缺血時(shí)，可提高血中游離脂肪酸的水平，此時(shí)游離脂肪酸β氧化可供給80%~90%的心肌能量，加之葡萄糖氧化和酵解耦聯(lián)處于失調(diào)狀態(tài)，致使心肌細(xì)胞內(nèi)的H+、Ca2+和Na+數(shù)量過(guò)多，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒和細(xì)胞損害；供給心肌能量時(shí)物質(zhì)氧化所需耗氧量增加，使心肌收縮力得以降低。

當(dāng)冠心病糖尿病并存時(shí)，提高了患者血液循環(huán)中游離脂肪酸的含量，其β氧化調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生改變，致使葡萄糖氧化限速酶丙酮酸脫氫酶活性顯著降低，葡萄糖氧化和酵解難以提供心肌能量，90%~100%的能量由游離脂肪酸β氧化供給，心肌細(xì)胞內(nèi)缺氧、酸中毒和鈣超載程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致心臟功能障礙的發(fā)生。

曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，臨床主要用于冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗塞等疾病的治療，對(duì)伴有嚴(yán)重心功能不全者可聯(lián)合應(yīng)用洋地黃類藥物。本文引用曲美他嗪的目的在于改善冠心病合并糖尿病患者的左心功能，其作用機(jī)制可能表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①該藥可使線粒體長(zhǎng)鏈3酮酰輔酶A硫解酶的活性受到選擇性抑制，長(zhǎng)鏈脂肪酸β氧化速率得到降低，心肌葡萄糖氧化過(guò)程得到加強(qiáng)，在冠狀動(dòng)脈病變而心肌供氧受到限制時(shí)，充分利用有限的氧使其轉(zhuǎn)化為更多的ATP，以緩解心肌缺血癥狀，心臟的收縮功能也得到強(qiáng)化；同時(shí)該藥能使心肌缺血期間細(xì)胞內(nèi)酸中毒得到糾正，鈣超載得到降低，乳酸的利用率增強(qiáng)高，細(xì)胞產(chǎn)生的酮體減少，達(dá)到保護(hù)心臟的目的。②糖尿病患者的血糖代謝得到優(yōu)化，穩(wěn)定糖化血紅蛋白含量，釋放的ET1減少，血管內(nèi)皮功能逐步得到改善。③磷脂的合成更新得到加速，能起到保護(hù)細(xì)胞膜和提高心肌收縮功能的作用。④心肌腎上腺素能受體敏感性增強(qiáng)。這可使心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性增強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)不受影響，負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張作用不甚明顯。

既往研究表明，曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭可獲得較為滿意的效果，安全性較高。與傳統(tǒng)治療方法比較，聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭患者，能使NYHA分級(jí)得到進(jìn)一步降低，最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大代謝當(dāng)量和左心室射血分?jǐn)?shù)得到提高，左心室收縮默契和舒張末期的內(nèi)徑和容量得到降低，血清腦鈉素水平得到顯著降低，病人病情得到緩解，不斷提高了患者的生存質(zhì)量。

既往研究還表明，糖尿病與冠心病并存患者可頻繁出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，增加了心肌梗死和充血性心力衰竭的發(fā)生機(jī)會(huì)，如行血管再通術(shù)，增加了不良事件的發(fā)生機(jī)會(huì)，病死率較高，此時(shí)較為適合的方法是通過(guò)干預(yù)患者的代謝過(guò)程來(lái)達(dá)到治療目的。

該文研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪來(lái)治療糖尿病合并冠心病慢性心力衰竭患者，獲得較為滿意的療效?；颊?年后的心功能和心肌缺血改善優(yōu)于4周時(shí)的改善情況，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，服藥1年明顯改善了患者的心臟功能，安全有效，提高了生活質(zhì)量，顯著降低了患者1年內(nèi)的再住院率和病死率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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