劉貞天 劉貴振

(1.福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建福州 350116;2.國家開發(fā)銀行福建省分行，福建福州 350003)

一、引言

“三分治療，七分護(hù)理”道出了護(hù)理對病人康復(fù)的重要性。但當(dāng)前，我國各地的醫(yī)院普遍面臨著護(hù)理人員短缺和頻繁離職的問題。以北京市某區(qū)區(qū)屬的六家二級醫(yī)院為例，在過去三年中，護(hù)理人員離職人數(shù)從2011年的127人，上升到2012年的156人，而在2013年則有163 名護(hù)理人員離職。護(hù)理人員的頻繁離職嚴(yán)重影響了醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，導(dǎo)致醫(yī)院的護(hù)理深陷“招聘－ 離職－ 招聘”的泥沼中，惡性循環(huán)。事實(shí)上，世界各國都普遍面臨著護(hù)理人員短缺、離職情況嚴(yán)重和護(hù)士隊(duì)伍年齡老化等問題。為解決這些問題，各國政府紛紛出招，如通過政府撥款或提供其他便利等方式吸引外籍護(hù)士、提高護(hù)理人員工資、改善工作條件和為護(hù)士提供繼續(xù)教育與培訓(xùn)等。

在我國，受歷史因素的影響，過去很多護(hù)理項(xiàng)目不收費(fèi)或者收費(fèi)很低，醫(yī)院的收入主要來自藥品和檢查項(xiàng)目等，這就形成了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”的觀念。另外，護(hù)理人員常常不受病人與家屬的尊重，護(hù)士遭到病人打罵的情況也時(shí)有出現(xiàn)。除去編制內(nèi)護(hù)理人員之外，醫(yī)院大量聘用合同制護(hù)理人員，而兩者之間的待遇、職業(yè)發(fā)展和工作安全性之間都存在著很大差距。與她們國外的同行相比，我國護(hù)理人員的待遇仍處于較低水平。

我們從該區(qū)政府的醫(yī)院主管部門了解到，政府除了承擔(dān)退休在編的護(hù)理人員的工資之外，并不承擔(dān)這些醫(yī)院任何與護(hù)理人員有關(guān)的支出。醫(yī)院作為一個(gè)相對獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)體，是怎樣通過降低成本增加收益的呢?醫(yī)院的成本控制行為與護(hù)理人員離職情況又有什么邏輯關(guān)系?就以上問題，本文將根據(jù)問卷調(diào)查得到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及主管部門提供的數(shù)據(jù)，通過理論與計(jì)量分析，得出相關(guān)結(jié)論。

二、文獻(xiàn)綜述

目前，國內(nèi)已有大量的文獻(xiàn)對護(hù)理人員的工作滿意度和離職意愿進(jìn)行研究，但大多為就事論事的定性研究。如吳欣娟以北京協(xié)和醫(yī)院的護(hù)士為研究對象，討論了護(hù)理人員的工作壓力、個(gè)人屬性和工作性質(zhì)對其離職意愿的影響。［1］

國際文獻(xiàn)方面對護(hù)理人員的工作滿意度和護(hù)士供給方面研究較多，給了本文很多的啟發(fā)。其中，Stiglitz 建立了勞動力離職模型，研究發(fā)展中國家工資水平與失業(yè)率的關(guān)系。［2］該文為本文研究護(hù)理人員離職行為和醫(yī)院成本控制行為之間的邏輯關(guān)系提供了借鑒的思路。Chu et al.通過對臺灣護(hù)士的工作滿意度影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對工作滿意度的影響因素主要包括工作的參與度、積極情緒、消極情緒、工作自主性、分配公平性、過程公正性、工作壓力、收入、升職機(jī)會、工作任務(wù)例行化和社會支持11 個(gè)因素。該文通過定量研究結(jié)果表明，除了收入(p ＞0.05)之外，其余的 10 種因素與工作滿意度的相關(guān)性均為(p ＜0.05)的水平上顯著。［3］Michel A.Shields 通過對關(guān)于注冊護(hù)士的勞動供給文獻(xiàn)進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，至少在短期，注冊護(hù)士的勞動力供給對工資變化的彈性不大，即使有大幅度的工資上漲也無法解決當(dāng)前和未來的護(hù)士短缺問題。［4］Billie Coomber，K.Louise Barriball認(rèn)為，工作壓力和醫(yī)院的管理方面等與工作環(huán)境相關(guān)的因素對護(hù)理人員的離職意愿影響最大。［5］T.Kankaanranta P.Rissanen 認(rèn)為，除經(jīng)濟(jì)因素外，還有其他因素影響了護(hù)理人員的離職，單靠提高工資并不能顯著提高護(hù)理人員的勞動供給(工作時(shí)間)，其他因素，如合同條件也扮演著重要的角色。［6］［7］

本文擬從醫(yī)院成本控制的角度出發(fā)，討論醫(yī)院成本控制行為和護(hù)理人員離職及其相關(guān)影響因素的邏輯關(guān)系。依據(jù)為針對北京市某區(qū)六家區(qū)屬二級醫(yī)院護(hù)理人員設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷和該區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門提供的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。

三、理論模型

對于代表性的二級醫(yī)院，本文做如下假設(shè):

假設(shè)1:醫(yī)院必須配備一定數(shù)量的護(hù)理人員，Ln;

假設(shè)2:護(hù)理人員離職后可選擇在一、二、三級醫(yī)院之間流動，也可選擇離開護(hù)理行業(yè);

假設(shè)3:醫(yī)院有動機(jī)降低護(hù)理人員的費(fèi)用投入;

2008年，我國頒布并施行了《護(hù)士條例》，其中，第二十條規(guī)定，“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。”根據(jù)1978年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》，醫(yī)院的床護(hù)比不低于1∶0.4。若醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，那么醫(yī)院會配備一支數(shù)量相對穩(wěn)定的護(hù)士隊(duì)伍。

醫(yī)院招聘在編護(hù)理人員時(shí)，首先需向主管部門申請編制，之后再向社會發(fā)布招聘信息，接著還需組織事業(yè)單位考試，然后根據(jù)招考的成績進(jìn)行面試，最后才確定招聘人員。由于編制的吸引力，報(bào)名的人員往往比較多，而且主管人員還面臨著各種“遞條子”的壓力。醫(yī)院招聘在編護(hù)理人員面臨著一個(gè)很大的協(xié)調(diào)成本，因此，正常情況下，醫(yī)院護(hù)士的編制數(shù)量較為穩(wěn)定，不輕易進(jìn)行調(diào)整。與此相反，醫(yī)院常年招聘合同制護(hù)理人員。

一般情況下，二級醫(yī)院的護(hù)理人員離職后的去向主要有四種，即去其他二級醫(yī)院、去一級(三級)醫(yī)院以及離開護(hù)理行業(yè)。

正如引言所述，各家醫(yī)院作為一個(gè)相對獨(dú)立的“經(jīng)濟(jì)體”，有動機(jī)降低成本，提高收益。

綜上，假設(shè) 1－3 成立。

本文構(gòu)建代表性二級醫(yī)院護(hù)士的離職率模型如下:

其中:q'i ＜0，i=1，2，3。

w1、w2和w3是代表性一、二、三級醫(yī)院護(hù)理人員的工資水平;Ew表示醫(yī)院當(dāng)?shù)氐钠骄杖胨?η 表示除工資外其他影響護(hù)理人員離職率的因素，如家庭因素、工作環(huán)境、職業(yè)前景等。

二級醫(yī)院對于護(hù)理人員的支出成本如下:

其中:T為新護(hù)士的招聘、帶教和培訓(xùn)的平均成本。

對(2)式做一階導(dǎo)，

令

本文有

由(4)式得:

在其他條件不變的情況下，實(shí)施成本最小化的二級醫(yī)院，護(hù)士的工資水平與離職率存在一一對應(yīng)的關(guān)系(如圖1所示)。給定其他條件不變的情況下，本文能夠確認(rèn)護(hù)士的工資與離職率之間存在著一一對應(yīng)的關(guān)系。根據(jù)模型結(jié)論，醫(yī)院會權(quán)衡提供一定的工資水平帶來的成本和護(hù)士離職帶來的額外的招聘及帶教成本，使自身的成本最小化。但是實(shí)際情況是否如模型所述，醫(yī)院是通過調(diào)節(jié)工資還是模型中的η 來實(shí)現(xiàn)成本最小化?需要實(shí)證檢驗(yàn)。下文我們將通過一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，回答這個(gè)問題。

圖1 護(hù)士工資與離職率的一一對應(yīng)關(guān)系

四、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

在研究護(hù)士離職意愿影響因素之前，本文先梳理一下該區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)院護(hù)理人員的情況。在公立醫(yī)院的背景下，“編制”有可能是構(gòu)成上述“η”變量的重要因素，因此本文著重考察在編與合同制人員的情況。依據(jù)是來自于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院主管部門提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和本文作者通過該主管部門發(fā)放調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)，時(shí)間截止到2013年12月。其中調(diào)查問卷發(fā)放560 份，收回540 份，回收比例96.43%。

根據(jù)該區(qū)醫(yī)院主管部門提供的數(shù)據(jù)，該區(qū)6家二級醫(yī)院離職的護(hù)理人員的編制情況和年齡結(jié)構(gòu)如表1所示:

表1 六家二級醫(yī)院離職護(hù)理人員的年齡結(jié)構(gòu)和編制情況

2013年六家醫(yī)院共流失護(hù)理人員163人，其中在編人員13人，占7.98%;合同制護(hù)理人員150人，占92.02%。離崗人員主要集中在合同制的護(hù)理人員。在離職合同制護(hù)理人員中，25歲以下的護(hù)理人員為 83人，26 到 30歲有 50人，即 30歲以下的離崗的合同制護(hù)理人員占其總數(shù)的88.67%;31 到35歲之間的離崗合同制人員僅有5人;35歲以上的離崗人數(shù)出現(xiàn)了上升的現(xiàn)象，有12人，占合同制人員的8%。

表2 六家二級醫(yī)院在編護(hù)理人員的年齡分布情況

表3 六家二級醫(yī)院的合同制護(hù)理人員年齡結(jié)構(gòu)

根據(jù)表2、表3，六家二級醫(yī)院中，在編的護(hù)理人員有648人，其中，35歲以上的有420人，占總數(shù)的 64.81%;31－ 35歲的有 95人，占 14.66%;26－30歲的有 120人，占 18.52%;25歲以下的有13人，占2.01%。合同制護(hù)理人員共有1009人，其中，25歲以下有581人，占合同制人員總數(shù)的57.58%;25 到 30歲有 339人，占 33.60%;31 到35歲的有 60人，占 5.99%;35歲以上的僅有 29人，占 2.87%。

表4和表5的數(shù)據(jù)是在收回的540 份護(hù)理人員個(gè)人問卷中，剔除填寫不完整等情況之后，剩下的510 個(gè)護(hù)理人員的職稱和工作年限的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。在510 個(gè)樣本中，在編人員的樣本為202人，其中主管護(hù)師職稱的護(hù)理人員為112人，占在編人員樣本的55.45%;護(hù)士職稱的在編人員僅13人，占樣本的6.44%。而合同制人員當(dāng)中，護(hù)士職稱的有200人，占合同制人員樣本的64.94%;主管護(hù)師職稱的合同制人員僅有4人，僅占1.30%。工作年限超過10年的在編人員共有170人，占在編人員樣本的84.16%;合同制人員，工作年限低于10年的有278人，占合同制人員樣本的90.26%。

表4 護(hù)理人員的職稱情況比較

表5 護(hù)理人員的工作年限比較

以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果在一定程度上驗(yàn)證了本文的假設(shè)，醫(yī)院的在編和合同制人員在年齡結(jié)構(gòu)、職稱和工作年限存在著很大的差別，“編制”對于護(hù)士的離職意愿和離職行為來說，是一個(gè)關(guān)鍵變量。

本文將通過建立計(jì)量模型，進(jìn)一步考察在職護(hù)理人員離職意愿的影響因素，以驗(yàn)證二級醫(yī)院控制成本的做法和效果所包含的內(nèi)在邏輯。

五、計(jì)量分析

(一)計(jì)量模型

根據(jù)護(hù)理人員的離職意愿和影響其離職意愿的相關(guān)因素，建立probit 模型。假設(shè)y 為護(hù)理人員的離職意愿變量，y=1 表示不離職，y=0 表示離職。模型如下:

其中:ε～N(0，1)

x為影響護(hù)理人員離職決策的因素和常數(shù)項(xiàng)。包括年齡、教育、職稱、工作年限、編制情況、戶籍狀況、平均每月工作時(shí)間、收入、收入－工作時(shí)間比和婚姻狀況等因素。根據(jù)調(diào)查問卷，在剔除了不可用的之后，有509 個(gè)樣本數(shù)據(jù)。由于調(diào)查對象為北京某區(qū)區(qū)屬二級醫(yī)院，存在一定比例的非京籍護(hù)士，非京籍護(hù)士在生活成本和居住環(huán)境等方面都跟她們京籍的同事存在著一定的差距，這在一定情況下影響了她們的離職決策，因此本文將戶籍情況納入解釋變量。

(二)數(shù)據(jù)描述

教育主要包括中專及以下、大專學(xué)歷和本科及以上，分別用3、4、5 表示;職稱主要包括護(hù)士、護(hù)師和主管護(hù)師，分別用 1、2、3 表示;戶籍狀況，包括京籍和非京籍，分別用1 和2 表示;編制包括在編和合同制，分別用1 和2 表示;婚姻狀況包括已婚和未婚(離異、喪偶)，分別用1和0 表示。

表6為根據(jù)抽樣調(diào)查的樣本得出的護(hù)士個(gè)人情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。其中括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差，括號上方的數(shù)值為均值。全樣本包括了在編和合同制護(hù)士的數(shù)據(jù)，合同制樣本僅包含合同制護(hù)士的數(shù)據(jù)。由于在編的護(hù)士離職情況較少，本文沒有針對樣本中的在編護(hù)士情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。由表6可以看出，合同制護(hù)士的平均年齡為25歲，工作年限平均為5年，平均學(xué)歷要高于全樣本的數(shù)據(jù)。從戶籍方面看，合同制護(hù)士中，非京籍的護(hù)士要更多。從工作時(shí)長來看，合同制護(hù)士的每周工作時(shí)間要短于在編護(hù)士。從收入角度看，合同制護(hù)士無論從月收入還是單位時(shí)間的工資收入都要低于在編護(hù)士。

表6 工作特征數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

根據(jù)表1，30歲以上的護(hù)士離職的情況要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于30歲以下的，為避免年齡因素的干擾，我們在做回歸分析的時(shí)候，除了不區(qū)分年齡對樣本進(jìn)行分析之外，以30歲為年齡界限，分別對30歲以下的樣本、30歲以下的合同制樣本和30歲以上的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。根據(jù)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)回歸，模型回歸結(jié)果如表7和表8所示:

表7 不區(qū)分年齡的回歸

表8 區(qū)分年齡回歸結(jié)果

續(xù)上表

(二)結(jié)果分析

通過表7發(fā)現(xiàn)，全樣本的情況下，護(hù)理人員的離職意向?qū)W(xué)歷和編制情況在(p ＜0.05)的水平上顯著，基于本文的編制的值(1 表示在編，2 表示合同制)，編制的系數(shù)為－0.41，故合同制護(hù)理人員更傾向于離職。本文觀察收入對護(hù)理人員離職意向的影響發(fā)現(xiàn)，收入對在職護(hù)理人員離職意向的影響并不顯著。但是，當(dāng)本文利用“收入/工作時(shí)間”代替收入進(jìn)行回歸時(shí)發(fā)現(xiàn)，收入項(xiàng)的t 統(tǒng)計(jì)量有很大的提高，從0.97 上升到了1.26，且兩者的系數(shù)均為正，這說明提高收入有助于降低護(hù)理人員的離職意向，雖然作用并不顯著。

在對合同制人員的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的離職對于職稱和工作年限均在(p ＜0.10)的水平上顯著。其中職稱的系數(shù)為正，工作年限的系數(shù)為負(fù)。這說明合同制護(hù)理人員對職業(yè)發(fā)展相對看重，而隨著工作年限的增加，對于工作的容忍度越來越低。

表8是對年齡處理之后的回歸結(jié)果。在30歲以下的樣本中，編制情況反倒顯得不如戶籍情況顯著。原因主要是所選樣本中30歲以下的在編人員較少所致，對于戶籍情況的顯著，說明了非京籍護(hù)理人員的離職意向要高于京籍人員。針對合同制樣本的回歸顯示，工作年限在(p ＜0.05)的水平上顯著且為負(fù)，這說明了年輕的護(hù)理人員隨著工作年限的增加，愈顯不耐煩，離職意向增強(qiáng)。而收入對于護(hù)理人員離職意向的影響仍不顯著，系數(shù)為正，但是換用“收入/工作時(shí)間”進(jìn)行回歸時(shí)，收入項(xiàng)的顯著性增加。最后，對30歲以上的樣本進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示，年齡和平均工作時(shí)間均在(p ＜0.05)的水平上顯著，且系數(shù)分別為正和負(fù)，這說明在大于30歲的護(hù)理人員群體中，愈是年輕的護(hù)理人員對工作的容忍度愈低，但這個(gè)群體的護(hù)理人員對于工作強(qiáng)度的容忍度更低，這在30歲以下的群體中是不曾出現(xiàn)的。

以上的回歸分析，驗(yàn)證了本文的理論分析結(jié)果。在職護(hù)理人員對于低工資有一定的容忍度，但并非沒有限制;年輕的護(hù)理人員對于工作強(qiáng)度的容忍度較高，但她們隨著工作年限的增加，離職意向愈加強(qiáng)烈，這種現(xiàn)象會持續(xù)到30歲之后的某段時(shí)間;護(hù)理人員在決定其是否離職時(shí)，其編制狀況影響較大。

六、結(jié)論

在職護(hù)理人員在作離職決策時(shí)所看重的因素恰被努力降低護(hù)理人員成本的醫(yī)院所利用。η 是二級醫(yī)院降低成本、維持一定離職率的有效法寶。

工作年限較短的護(hù)士，工資水平要低于工作年限長的護(hù)士，為降低工資成本，醫(yī)院往往維持一支較為年輕的護(hù)士隊(duì)伍。由于在編護(hù)理人員的工資隨著其工作年限的增加而增加，而醫(yī)院又沒有行之有效的辦法使其離職，再加上在編人員的招聘成本過高，促使醫(yī)院在護(hù)理人員退休空出編制之后，沒有補(bǔ)編的動機(jī)。［8］對于合同制護(hù)理人員，由于其對低工資有一定的容忍度，醫(yī)院能夠在一定程度上壓低其工資;并且醫(yī)院抓住了這個(gè)人群看重工作前景和對護(hù)理工作容忍度逐年降低的特點(diǎn)，幾乎不為其提供培訓(xùn)和升職機(jī)會，而是等待其離職;對于那些工作時(shí)間較長，且對工作年限容忍度較高的，醫(yī)院則抓住其對工作強(qiáng)度容忍度較低的特點(diǎn)，在其年齡較大時(shí)，往往不會將其調(diào)離臨床崗位，而是利用高強(qiáng)度的工作迫使其自己選擇辭職。

醫(yī)院根據(jù)以上的規(guī)律在管理運(yùn)作的過程中，以降低成本為目的，利用了護(hù)理人員本身的特質(zhì)，在其能夠控制的范圍內(nèi)，一方面縮小在編護(hù)理人員隊(duì)伍，另一方面保持了合同制護(hù)理人員隊(duì)伍的低職稱和較低工作年限，成功實(shí)現(xiàn)了對護(hù)理人員隊(duì)伍的投入成本的控制。

對于醫(yī)院來說，保持這種局面是其樂于見到的;但對于社會來說，這種狀況存在著很大的隱患。由于護(hù)理是專業(yè)性較強(qiáng)的工作，一個(gè)優(yōu)秀的護(hù)理人員需要經(jīng)過長時(shí)間的培訓(xùn)才能夠成長起來。護(hù)理人員的高流動性，使得整體護(hù)理水平得不到提高。當(dāng)大批高齡的在編護(hù)理人員退休之后，有可能出現(xiàn)整體護(hù)理水平突然下降的情況。這有可能導(dǎo)致頻繁的醫(yī)患沖突，影響醫(yī)院的正常運(yùn)行和社會穩(wěn)定。

要避免以上情況的發(fā)生，還需政府真正擔(dān)負(fù)起責(zé)任來。通過加大對醫(yī)院的投入，為護(hù)理人員提供培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展機(jī)會，穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

注釋:

［1］吳欣娟等:《護(hù)理人員離職意愿與工作壓力相關(guān)性研究》，《中華護(hù)理》2000 第4 期。

［2］Joseph E.Stiglitz，“Alternative Theories of wage determination and unemployement in LDC’s:the labor turnover model”，The Quarterly Journal of Economics，vol.88，no.2(1974)pp.194－227.

［3］Chu，C.I.，Hsu，H.M.，Price，J.L.，Lee，J.Y.，“Job satisfaction of hospital nurses.an empirical test of a causal model in Taiwan”，International Nursing Review，no.50(2003)，pp.176－182.

［4］Michael A.Shields，“Addressing nurse shortages:what can policy makers learn from the econometric evidence on nurse labor supply?”，The Economic Journal，vol.114，no.11(2004)，pp.464－498.

［5］Billie Coomber，K.Louise Barriball，“Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital－ based nurses:A review of the research literature”，International Journal of Nursing Studies，no.44(2007)，pp.297－314.

［6］T.Kankaanranta P.Rissanen，“Nurses’intentions to leave nursing in Finlan”，Eur J Health Econ，no.9(2008)，pp.333－342.

［7］T.Kankaanranta P.Rissanen，“The labor supply of registered nurses in Finland:the effect of wages and working conditions”，Eur J Health Econ，no.10(2009)，pp.167－178.

［8］2009年和2010年六家醫(yī)院兩年共有69 位在編護(hù)理人員離職，但僅補(bǔ)充19 名在編人員。