余俊峰 朱鳳琴

產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床分析

余俊峰 朱鳳琴

目的 探討產(chǎn)后出血的各種高危因素、病因及相關(guān)預(yù)防措施，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦病死率。 方法 2008年1月1日至2010年12月31日在合肥市第二人民醫(yī)院分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦為232例、2011年1月1日至2014年12月31日分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦為178例，回顧分析產(chǎn)婦臨床資料、產(chǎn)后出血的高危因素及病因。結(jié)果 兩個(gè)階段產(chǎn)后出血部分病因構(gòu)成比例稍有變化，高齡、巨大兒、產(chǎn)次、妊娠合并癥是產(chǎn)后出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而分娩方式與產(chǎn)后出血的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 產(chǎn)科需加強(qiáng)孕期管理，正確評(píng)估產(chǎn)后出血的高危因素及病因，積極采取預(yù)防措施，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率， 降低孕產(chǎn)婦病死率。

產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素；發(fā)病率；變化趨勢(shì)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后，24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。為減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦病死率，提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量，本文回顧分析2008年1月1日至2014年12月31日在我院分娩并發(fā)生產(chǎn)后出血的410例產(chǎn)婦臨床資料，分析產(chǎn)后出血的高危因素及病因變化趨勢(shì)，以期降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月1日至2014年12月31日在我院分娩產(chǎn)婦共12 356例，其中發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦為410例，2008年1月1日至2010年12月31日232例，2011年1月1日至2014年12月31日178例。出血產(chǎn)婦年齡18～47歲，平均(27.54±5.02)歲。高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)1 853例(14.99%)；初產(chǎn)婦8 890例(71.95%)，經(jīng)產(chǎn)婦3 466例(28.15%)；妊娠合并巨大兒1 235例(9.99%)，妊娠合并高血壓疾病1 560例(12.19%)，妊娠合并糖尿病601例(4.87%)。其中剖宮產(chǎn)分娩5 183例(41.95%)，陰道分娩7 173例(58.05%)，分娩孕周均為37～42周。

1.2 分析方法 回顧分析產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素及病因，并按不同分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn))、產(chǎn)次(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)、分娩年齡(≥35 歲、<35 歲)、新生兒體質(zhì)量(≥4 000 g、<4 000 g)、是否具有合并癥進(jìn)行單因素分析。

1.3 測(cè)量方法 參考人民衛(wèi)生出版社第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》測(cè)量方法。①稱重法：失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重]/1.05(血液比重g/mL)。②容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。③面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估算失血量。④休克指數(shù)法(SI)：SI=脈率/收縮壓(mmHg)。SI=0.5，為正常;SI=1時(shí)，輕度休克; SI 為1.0～1.5時(shí)，失血量為全身血容量的20%～30%；SI 為1.5～2.0時(shí)，失血量為全身血容量的30%～50%；若SI 為2.0以上，失血量約為全身血容量的50%以上，重度休克。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血率的影響因素 剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血197例(3.80%),陰道分娩產(chǎn)后出血213例(2.96%)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.017,P>0.05),見表1。高齡產(chǎn)婦出血率(7.98%)高于正常產(chǎn)婦(2.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.89,P<0.05),見表2。經(jīng)產(chǎn)婦出血率(5.02%)高于初產(chǎn)婦(2.65%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.38,P<0.05),見表3。分娩胎兒體質(zhì)量≥4 000 g的產(chǎn)婦出血率(6.07%)高于分娩胎兒體質(zhì)量<4 000 g產(chǎn)婦(3.01%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.53,P<0.05),見表4。妊娠合并癥產(chǎn)后出血率(7.49%)高于無妊娠合并癥者(2.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.64,P<0.05),見表5。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比較

表2 不同分娩年齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比較

表3 不同產(chǎn)次產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比較

2.2 不同時(shí)間段產(chǎn)后出血變化趨勢(shì)比較 兩個(gè)時(shí)間段宮縮乏力仍是產(chǎn)后出血的首要因素。2011年后，胎盤因素所致的產(chǎn)后出血比例有所上升，見表6。

表4 不同新生兒體質(zhì)量產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比較

表5 有無妊娠合并癥產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比較

表6 不同時(shí)間段產(chǎn)婦產(chǎn)后出血病因構(gòu)成比例[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血診斷并不困難，但對(duì)產(chǎn)后出血高危因素估計(jì)不足導(dǎo)致診斷及處理不及時(shí)仍是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的第一問題。因此，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血的相關(guān)高危因素及病因，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)鍵。

3.1 產(chǎn)后出血的高危因素分析 本文結(jié)果表明產(chǎn)后出血受分娩年齡、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)次、合并癥等相關(guān)因素影響，而與分娩方式無關(guān)。張方芳等[2]研究認(rèn)為高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血概率較高。高齡產(chǎn)婦因子宮收縮力差，致產(chǎn)程延長或者難產(chǎn)，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；常并發(fā)妊娠合并癥，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。巨大兒使妊娠子宮容積增大，肌纖維張力增大，肌纖維過度拉伸，易出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力；產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血；巨大兒經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致母體軟產(chǎn)道損傷，增加出血量。產(chǎn)次增多使子宮肌纖維受損，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，導(dǎo)致出血增多。有研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)、陰道分娩所發(fā)生的產(chǎn)后出血率無顯著性差異[3,4],與本文結(jié)果一致，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮劑的及時(shí)應(yīng)用、聯(lián)合用藥及剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)的提高有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)避免了軟產(chǎn)道的裂傷,降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后出血與眾多高危因素密切相關(guān)，各種因素并不單一存在，往往并存，相互影響。因此對(duì)于存在高危因素，尤其多種因素并存時(shí)，應(yīng)高度重視，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2 產(chǎn)后出血病因分析 本文結(jié)果顯示宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，兩個(gè)時(shí)間段分別占58.19%和60.12%。張清華[5]、王玥[6]研究顯示宮縮乏力居產(chǎn)后出血病因的首位，與本文結(jié)論一致。胎盤因素如前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連等造成的出血上升明顯，這與我國持續(xù)的高剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)前人工流產(chǎn)或引產(chǎn)次數(shù)的增多，密不可分。曾源嬌[7]研究表明瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連等幾率明顯增加。產(chǎn)婦的產(chǎn)次包括流產(chǎn)、引產(chǎn)致子宮內(nèi)膜受損，損傷越重，繼發(fā)宮腔感染增加子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的概率。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量的提升，軟產(chǎn)道損傷逐漸減少。規(guī)范的孕期保健，孕期及孕前積極防治貧血和血小板減少癥，嚴(yán)重凝血功能障礙不宜妊娠者，適時(shí)終止妊娠，凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血在不斷下降。

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療 隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量的提高，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的深入了解，臨床上各種縮宮藥物的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐年降低，但防治產(chǎn)后出血仍是圍產(chǎn)保健工作的重中之重。 在我院產(chǎn)后出血預(yù)防措施中，針對(duì)產(chǎn)后出血的高危因素，廣泛宣傳健康教育，避免產(chǎn)前的人工流產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷；提倡適齡妊娠；加強(qiáng)孕期保健及營養(yǎng)宣傳，合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，控制胎兒體質(zhì)量，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，鼓勵(lì)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。對(duì)于產(chǎn)后出血的治療，防治宮縮乏力作為降低產(chǎn)后出血發(fā)病率的重點(diǎn)。目前國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用卡前列素氨丁三醇+縮宮素可降低因各種原因所致子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血發(fā)生率[8]。我院在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即卡孕栓+縮宮素聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于合并高危因素如雙胎妊娠、巨大兒、瘢痕子宮、前置胎盤等時(shí)，提前制定預(yù)防措施，實(shí)施個(gè)體化方案，加用卡前列氨丁三醇，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷所致的出血，要求產(chǎn)科醫(yī)師不斷提高自身技術(shù)，在孕婦分娩過程中仔細(xì)觀察，早期發(fā)現(xiàn)?？傊?，如何減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦病死率，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，仍然是臨床努力的方向。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:211.

[2] 張方芳,徐永蓮,劉興會(huì),等.產(chǎn)后出血原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素135例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(2):144-146.

[3] 付少瓊.產(chǎn)后出血的原因及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國婦幼保健,2009,24(25):3518-3519.

[4] 陳建英,曹迎九,吳偉燕.降低產(chǎn)后出血率臨床措施探討[J].中國婦幼保健,2007,22(20):2797-2798.

[5] 張清華.產(chǎn)后出血變化趨勢(shì)分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(6):636-637.

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(2015-05-20 收稿 2015-07-10 修回)

The clinical analysis of postpartum hemorrhage

YuJunfeng,ZhuFengqin

DepartmentofObstetrics,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To explore the various high-risk factors and causes and relevant preventive measures of postpartum hemorrhage to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and maternal mortality. Methods The clinical data of 232 cases( from January 1, 2008 to December 31, 2010) and 178 cases ( from January 1, 2011 to December 31, 2014) puerperas who had postpartum hemorrhage in the hospital were retrospectively analysed; the risk factors and the causes of postpartum hemorrhage were determined. Results The causes of wo phases of postpartum hemorrhage had a slight change in composition. Age, macrosomia, production time and pregnancy complications were the related risk factors for postpartum hemorrhage(P<0.05); however, delivery way had no statistical significance in postpartum hemorrhage(P>0.05). Conclusion Obstetricians need to strengthen the management of pregnancy, evaluate the risk factors of postpartum hemorrhage and its etiology correctly, take preventive measures actively to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and reduce maternal mortality.

Postpartum hemorrhage;Risk factor;Morbidity;Variation tendency

230011 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院(廣德路院區(qū))婦產(chǎn)一科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.025