沈 俊 白劍峰

膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石中的應(yīng)用

沈 俊 白劍峰

目的 探討膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的臨床治療效果。方法 回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膽道外科2003年2月至2014年12月施行膽道鏡檢查的4 092例患者的臨床資料。結(jié)果 在所有4 092例行膽道鏡檢查的患者中，1 399例術(shù)后發(fā)現(xiàn)有膽道殘余結(jié)石，殘余結(jié)石率為34.18%。1 399例有殘余結(jié)石的患者共經(jīng)竇道取石2 672次，手術(shù)時(shí)間(24.19±13.42)min，并發(fā)癥發(fā)生率為5.18%，殘石率為0.37%。結(jié)論 膽道鏡用于治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石是安全有效的，值得大力推廣。

膽道鏡；膽管；殘余結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)病原因主要與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)[1]，肝內(nèi)外膽管結(jié)石好發(fā)于中國(guó)，這主要與我國(guó)人民的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、衛(wèi)生狀況以及環(huán)境因素密切相關(guān)[2]。目前,治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方式是外科手術(shù)治療，術(shù)后高殘余結(jié)石率及再次手術(shù)率是困擾膽道外科醫(yī)師的重大難題，如何有效降低殘余結(jié)石率、提高患者的生活質(zhì)量，一直是膽道外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。20世紀(jì)80年代膽道鏡的出現(xiàn)使得取凈肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石成為可能，有效降低了二次手術(shù)率[3]。近十多年來(lái)，隨著碎石技術(shù)的日益更新，使得殘余結(jié)石率明顯降低。目前國(guó)際上有關(guān)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的報(bào)道雖然很多[4]，但是由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石在西方國(guó)家發(fā)生率較低，很少有大量樣本的研究。因此，本文回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膽道外科2003年2月至2014年12月行膽道鏡檢查的4 092例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年2月至2014年12月所有行膽道鏡檢查的4 092例患者中，男性1 689例，女性2 403例，年齡17～86歲，平均(53.8±14.2)歲。膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后3 997例(其中合并部分肝切除術(shù)597例)，膽腸內(nèi)引流術(shù)后95例。所有患者術(shù)前均行T管造影檢查，初步明確膽道解剖狀況以及殘余結(jié)石的分布情況，同時(shí)常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、輸血前八項(xiàng)、肝功能、心電圖檢查。T管拔除的時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，若患者年齡較大、合并糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、低蛋白血癥、腹水或既往行放射治療，可將T管拔除時(shí)間延長(zhǎng)至4個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 操作器械 OLYMPUS CHF P60型膽道鏡、配套取石網(wǎng)籃、活檢鉗，OLYMPUS CHF P20型超細(xì)膽道鏡及COOK網(wǎng)籃，西安遠(yuǎn)鴻科技i-MES1型體內(nèi)微爆破碎石儀。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，緩慢拔出T管，經(jīng)膽道鏡持續(xù)向膽道內(nèi)滴注沖洗液(慶大霉素16 萬(wàn)U+生理鹽水500 mL)沖洗膽道，將膽道鏡沿竇道輕柔進(jìn)入膽道，首先探查膽總管下段，觀察是否有結(jié)石，若有結(jié)石，應(yīng)置入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，以減輕膽道內(nèi)壓力。然后按照一定的順序探查肝內(nèi)膽管有無(wú)結(jié)石，如有結(jié)石應(yīng)予以取出，如遇到巨大結(jié)石、結(jié)石嵌頓或者鑄形結(jié)石，可用活檢鉗咬碎結(jié)石或用微爆破碎石儀碎石后，再取出結(jié)石。再次探查肝內(nèi)外膽管，確保無(wú)結(jié)石后，可封閉竇道。若一次性無(wú)法取凈結(jié)石，應(yīng)按照竇道直徑重置相應(yīng)規(guī)格的T管，分次取石，直至結(jié)石取凈。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以T管造影聯(lián)合術(shù)后膽道鏡檢查作為評(píng)價(jià)是否有殘余結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。以取石的時(shí)間、取石次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結(jié)石率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率作為評(píng)價(jià)膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)隨訪3個(gè)月，無(wú)失訪病例。

2 結(jié)果

在2003年2月至2014年12月所有行膽道鏡檢查的4 092例患者中，2 693例患者膽道鏡檢查無(wú)殘余結(jié)石，當(dāng)場(chǎng)拔除T管。1 399例術(shù)后膽道鏡發(fā)現(xiàn)有膽道殘余結(jié)石，殘余結(jié)石率為34.18%。1 399例有殘余結(jié)石的患者共施行膽道鏡下取石2 672次，手術(shù)時(shí)間平均為(24.19±13.42)min，膽道鏡術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.18%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT或磁共振膽管造影，殘余結(jié)石率為0.37%。

3 討論

3.1 T管造影與T管拔除指征 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽總管探查術(shù)后[5]。臨床上發(fā)現(xiàn)T管造影存在一定的假陰性或假陽(yáng)性[6]，原因有很多。①造影劑濃度過(guò)高過(guò)低均將導(dǎo)致膽道顯影不良而造成漏診。造影劑濃度過(guò)低可能導(dǎo)致膽管顯示不清，無(wú)法準(zhǔn)確判斷有無(wú)結(jié)石，而出現(xiàn)假陽(yáng)性。造影劑濃度過(guò)高可能導(dǎo)致結(jié)石被造影劑所掩蓋，而出現(xiàn)假陰性。目前關(guān)于T管造影劑濃度尚無(wú)準(zhǔn)確的定論，造影劑的濃度可能與膽總管直徑有一定關(guān)系，筆者建議使用30%左右濃度的造影劑。②由于肝內(nèi)膽管分支較多，若膽管結(jié)石較大完全被堵，其梗阻遠(yuǎn)端膽管也可不顯影，從而出現(xiàn)漏診。③肝內(nèi)外膽管的細(xì)小結(jié)石因其體積小，T管造影時(shí)常無(wú)充盈缺損而容易被忽略，從而造成假陰性。④T管造影過(guò)程中，若Oddis括約肌收縮可能導(dǎo)致膽總管下段出現(xiàn)充盈缺損，從而誤認(rèn)為是結(jié)石。⑤T管造影過(guò)程中，可能會(huì)將氣泡混入膽道內(nèi)而出現(xiàn)充盈缺損。⑥T管造影過(guò)程中，可能有部分造影劑進(jìn)入胃腸道，與膽道影像重疊，從而導(dǎo)致漏診。因此，僅依靠T管造影來(lái)判斷肝內(nèi)外膽管手術(shù)術(shù)后是否有殘余結(jié)石是不可靠的，甚至?xí)o患者增加二次手術(shù)的可能性，增加了患者生理心理的雙重創(chuàng)傷。此外，過(guò)早拔除T管可能導(dǎo)致竇道形成不完全、竇道撕裂、膽汁性腹膜炎，甚至威脅生命。因此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后兩周夾閉T管，夾管后24 h內(nèi)若無(wú)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等特殊不適，可于夾管后24 h封閉T管，術(shù)后2.5個(gè)月行T管造影，術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡檢查，若患者年齡較大、合并糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、低蛋白血癥、腹水或既往行放射治療[7]，可將膽道鏡檢查時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后4個(gè)月。

3.2 取石經(jīng)驗(yàn) 臨床上關(guān)于膽道鏡取石的方式各不相同，但是必須遵循“見(jiàn)腔進(jìn)鏡”的原則，盡量使膽道鏡沿著膽道進(jìn)出，避免將膽道鏡貼于膽管壁而遺漏結(jié)石。探查肝內(nèi)外膽管需要遵循一定的順序[8]，即先探查膽總管下段，處理好膽總管下段結(jié)石后，再依次進(jìn)入右肝管、左肝管及尾狀葉肝管，這樣有助于保證鏡下視野的清晰度。對(duì)于結(jié)石嵌頓于膽總管最下段Oddis括約肌內(nèi)的患者，首先應(yīng)關(guān)閉沖洗液，以減輕膽道壓力，這樣有助于緩解患者的疼痛不適，其次應(yīng)將取石網(wǎng)籃置于結(jié)石后方，以免將結(jié)石推至Oddis括約肌更深處，待Oddis括約肌松弛時(shí)將結(jié)石往上提拉，待結(jié)石脫離Oddis括約肌后再取出結(jié)石。若結(jié)石較大，取石網(wǎng)籃無(wú)法置于結(jié)石后方時(shí)，可聯(lián)合微爆破碎石儀碎石后再取出結(jié)石。對(duì)于較大的結(jié)石、結(jié)石嵌頓以及鑄形結(jié)石可配合碎石電極碎石后[9,10]，用沖洗液以“脈沖法”沖洗膽道，使術(shù)野清晰，再配合取石網(wǎng)取石。但必須在直視下碎石，在視野不清、無(wú)法看到結(jié)石或膽道鏡緊貼于膽管壁時(shí)，切勿盲目碎石，以免損傷膽管壁造成膽道出血甚至膽道穿孔。對(duì)于泥沙樣結(jié)石，可通過(guò)反復(fù)加壓沖洗膽管，使其通過(guò)膽總管下段進(jìn)入十二指腸內(nèi)。對(duì)于肝內(nèi)膽管狹窄者，可通過(guò)取石網(wǎng)籃反復(fù)進(jìn)出狹窄口擴(kuò)張膽管、膽道鏡鏡頭擴(kuò)張膽管、活檢鉗引導(dǎo)下擴(kuò)張膽管、拖拉狹窄后方結(jié)石擴(kuò)張膽管等方法擴(kuò)張膽管，同時(shí)也可使用超細(xì)膽道鏡直接進(jìn)入狹窄膽管配合COOK取石網(wǎng)籃取石。對(duì)于一些遠(yuǎn)端細(xì)膽管，或通過(guò)上述方式仍無(wú)法進(jìn)入的肝內(nèi)膽管嚴(yán)重狹窄者，尤其是絮狀漂浮物或膽汁較濃厚、顏色較深、高度懷疑其內(nèi)有殘余結(jié)石者，可將膽道鏡引導(dǎo)至相應(yīng)膽道口或狹窄口，用沖洗液以“脈沖法”沖洗膽道。通過(guò)灌注沖洗液，可適度擴(kuò)張膽道，以看清膽道內(nèi)情況，同時(shí)通過(guò)沖洗液反流作用，可將膽道內(nèi)可疑物帶出，從而有利于判斷其內(nèi)是否有結(jié)石殘余。膽道鏡每次取石時(shí)間一般原則上不超過(guò)2 h，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楦]道水腫而很難置入相應(yīng)型號(hào)的T管。若T管因竇道水腫無(wú)法置入膽道，可將活檢鉗插入T管內(nèi)，可起到一定的支撐作用，在活檢鉗引導(dǎo)下將T管置入膽管，妥善固定T管，防止其滑脫。若已經(jīng)取凈結(jié)石，應(yīng)再次探查膽總管下段，置入取石網(wǎng)籃，若取石網(wǎng)籃能順利進(jìn)入十二指腸，提示膽總管下段通暢，可拔除T管。此步驟是膽道鏡檢查最重要的環(huán)節(jié)，單純直視下觀察膽總管下段蠕動(dòng)正常并不是膽道鏡檢查完全結(jié)束的指征，在其基礎(chǔ)上同時(shí)要確保取石網(wǎng)能順利通過(guò)十二指腸，這樣做有助于進(jìn)一步降低殘余結(jié)石率。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、具備良好的膽道鏡操作基礎(chǔ)上，利用膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘余結(jié)石是安全可靠的，但是同時(shí)應(yīng)警惕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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(2015-04-21 收稿 2015-06-20 修回)

Application of choledochoscope in treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones

ShenJun,BaiJianfeng

DepartmentofSurgery,XuanchengHospital,Xuancheng242000,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of choledochoscope in the treatment of postoperative biliary mirror residual extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data in 4 092 cases of patients received biliary surgery with application of choledochoscope in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from February 2003 to December 2014 were retrospectively analysed. Results 1 399 cases in 4 092 cases of patients had residual stones, and the rate of residual stones was 34.18%. 1399 cases of biliary endoscopic sinus stone underwent 2 672 times of stone removal; the operative time was (24.19±13.42) min, complication rate was 5.18%, and residual stone rate was 0.37%. Conclusion Choledochoscope in the treatment of extrahepatic bile duct residual stones is safe and effective, and thus is worth promoting.

Choledochoscope;Bile duct;Residual stones

242000 安徽省宣城市中心醫(yī)院普外科(沈俊) 210029 江蘇南京 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(白劍峰)

白劍峰,jianfeng_bai@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.024