寧 亮 錢(qián)令濤 李 嚴(yán) 梁衛(wèi)東 朱司陽(yáng)

早期持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

寧 亮 錢(qián)令濤 李 嚴(yán) 梁衛(wèi)東 朱司陽(yáng)

目的 探討持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷中的應(yīng)用。方法 47例重型顱腦損傷行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后的47例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組24例患者采用開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)治療，試驗(yàn)組23例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上早期行腰大池持續(xù)引流進(jìn)行治療。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和療效評(píng)估。結(jié)果 試驗(yàn)組腦梗死、腦積水、縱裂積液、硬膜下積液、癲癇的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 重型顱腦損傷行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后早期行腰大池引流可有效降低病死率和致殘率，改善患者預(yù)后。

腰大池引流；重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷病死率高，雖然目前的去骨瓣減壓術(shù)以及術(shù)后的救治手段較前有明顯提高，重型顱腦損傷的預(yù)后有所改善，但是許多術(shù)后的問(wèn)題如腦血管痙攣、腦梗死、腦水腫、縱裂積液、硬膜下積液、腦積水、癲癇等術(shù)后并發(fā)癥仍比較多見(jiàn)，需要臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將我院2012年2月至2014年7月收治的47例重型顱腦損傷行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后的患者隨機(jī)分為兩組，行腰大池引流及常規(guī)治療，治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年2月至2014年7月收治的重型顱腦損傷47例，其中男性31例，女性16例；年齡16～70歲，平均(44.23±2.36)歲；其中車(chē)禍傷29例，高處墜落傷9例，摔傷5例，重物砸傷4例；所有患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)<9分，其中雙側(cè)瞳孔散大11例，單側(cè)瞳孔散大28例；頭顱CT示硬膜下血腫22例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷8例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷8例，其中合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血35例，中線結(jié)構(gòu)移位均>0.5 cm；所有患者均有明確頭部外傷史，在傷后24 h入院并行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿(mǎn)意，無(wú)遲發(fā)出血，中線結(jié)構(gòu)基本居中，基底池可見(jiàn)。47例重型顱腦損傷患者術(shù)后隨機(jī)分為試驗(yàn)組(23例)和對(duì)照組(24例)。對(duì)照組術(shù)后為常規(guī)的脫水等治療，試驗(yàn)組術(shù)后除常規(guī)治療外，并根據(jù)CT及顱內(nèi)壓情況早期行持續(xù)腰大池引流術(shù)。兩組患者在疾病進(jìn)展、GCS評(píng)分、年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組術(shù)后為常規(guī)的脫水對(duì)癥治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行腰大池引流。腰大池持續(xù)引流均在CT證實(shí)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔相通，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，在骨窗壓力觸之不硬時(shí)進(jìn)行。試驗(yàn)組采用的是山東正大醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的腰大池引流系統(tǒng)。在行腰大池引流前，應(yīng)給與甘露醇降顱壓，若患者有躁動(dòng)，應(yīng)給予適度鎮(zhèn)靜。操作方法：嚴(yán)格消毒后，在局麻下取L3～4或L4～5椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后應(yīng)先測(cè)壓力，若壓力>200 mmH2O，先緩慢放出腦脊液至壓力降低至<200 mmH2O，然后置入引流管約15 cm，檢查引流是否通暢，引流管尾端通過(guò)三通接頭接用顱腦外引流器；其中有1例行腰大池引流時(shí)側(cè)初壓>300 mmH2O，立刻給予速尿應(yīng)用，停止引流，待壓力下降至<200 mmH2O后進(jìn)行置管操作?？刂埔鞯乃俣?0～15 mL/h，每天引流量控制在150～350 mL，根據(jù)每天引流量的多少調(diào)節(jié)引流袋的高度；定期查腦脊液常規(guī)生化及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)顱內(nèi)壓的情況使用脫水藥。持續(xù)引流至引流液清亮，復(fù)查頭顱CT腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯減少，腦脊液紅細(xì)胞<100×106/L，夾閉引流 1～2 d患者癥狀無(wú)明顯惡化即可拔除引流管。引流持續(xù)時(shí)間一般在5～7 d，不超過(guò)14 d。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生率 試驗(yàn)組患者腦積水、腦梗死、縱裂積液、硬膜下積液、癲癇的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組顱內(nèi)感染率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 預(yù)后 兩組患者均隨訪6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定預(yù)后，試驗(yàn)組患者良好、輕殘例數(shù)較對(duì)照組多，試驗(yàn)組重殘、植物生存、死亡患者例數(shù)少于對(duì)照組。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，只有良好、重殘的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

重型顱腦損傷的患者在開(kāi)顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后，病殘率及病死率仍較高，術(shù)后的腦水腫仍是嚴(yán)重威脅患者生命的危險(xiǎn)因素[1]，腦水腫消退后，隨之出現(xiàn)的縱裂積液、硬膜下積液、腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥仍是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素，應(yīng)引起臨床重視。

表2 兩組患者預(yù)后情況(GOS評(píng)分)比較(例)

重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后，仍存在腦水腫導(dǎo)致的高顱壓?？刂骑B內(nèi)壓是顱腦損傷救治的關(guān)鍵之一，常規(guī)的脫水等降顱壓措施不能很好的控制顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓持續(xù)升高可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦組織損害加重；同時(shí)使用大量的脫水藥物可以導(dǎo)致腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。早期持續(xù)的腰大池引流可以通過(guò)釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，同時(shí)可以直接了解顱內(nèi)壓情況，并可以了解腦灌注壓，指導(dǎo)脫水藥物的用量，避免盲目使用脫水藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]。重型顱腦損傷多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，且手術(shù)創(chuàng)面滲血流入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生的血性腦脊液因含有大量的血管活性物質(zhì)和蛋白引起腦血管痙攣[3]，從而導(dǎo)致腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥；血性腦脊液代謝產(chǎn)物刺激蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞的增生和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔的粘連和閉塞，引起交通性腦積水[4]；同時(shí)亦可以誘發(fā)癲癇。持續(xù)的腰大池引流可以刺激腦脊液分泌，有良好的稀釋和沖洗作用，可以促進(jìn)腦脊液循環(huán)恢復(fù)，促進(jìn)血性腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣[5]，使腦梗死、腦缺血的發(fā)生率降低[6,7]；同時(shí)可以減少蛛網(wǎng)膜下腔的粘連[8]，從而降低交通性腦積水的發(fā)生率；本組實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)試驗(yàn)組腦積水、腦梗死的發(fā)生率均低于對(duì)照組。本組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)預(yù)防癲癇治療，試驗(yàn)組癲癇發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與持續(xù)的腰大池引流加速腦脊液循環(huán)，降低腦皮層局部粘連形成致癇灶的機(jī)率有關(guān)[9]。重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后常出現(xiàn)縱裂積液和硬膜下積液，其病因及發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，目前大多觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)生和去骨瓣減壓后顱內(nèi)壓力失衡，而腦水腫消退后顱內(nèi)新的壓力梯度形成有關(guān)。縱裂積液和硬膜下積液持續(xù)進(jìn)展則會(huì)導(dǎo)致腦缺血、缺氧、腦細(xì)胞死亡等繼發(fā)損害，持續(xù)腰大池引流不但可以治療硬膜下積液和縱裂積液，而且可有效減少縱裂和硬膜下積液的發(fā)生率，可能是因?yàn)槌掷m(xù)的腰大池引流可以維持一定的腦內(nèi)壓力梯度和促進(jìn)腦脊液循環(huán)有關(guān)。這些都提示早期腰大池持續(xù)引流可以減少重型顱腦損傷術(shù)后腦積水、腦梗死、癲癇、縱裂積液、硬膜下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組實(shí)驗(yàn)中，試驗(yàn)組的恢復(fù)良好的患者例數(shù)明顯多于對(duì)照組，重殘的患者例數(shù)亦明顯低于對(duì)照組，筆者認(rèn)為這與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降有關(guān)，從而改善了患者的預(yù)后。

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，在行腰大池引流時(shí)，應(yīng)注意持續(xù)引流，保持蛛網(wǎng)膜下腔的充盈度和一定的壓力能夠減少腦疝的發(fā)生率[10]，同時(shí)可以加強(qiáng)蛛網(wǎng)膜下腔血性介質(zhì)的引流效率，應(yīng)保持腦脊液每小時(shí)較勻速和持續(xù)的引流，記錄每小時(shí)引流量和24 h引流量，可以避免過(guò)度引流所導(dǎo)致的不良后果。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天觀察引流處皮膚情況，定期送檢腦脊液，根據(jù)顱內(nèi)壓情況及腦脊液細(xì)胞數(shù)盡量早期拔除引流管，避免逆行性感染的發(fā)生，試驗(yàn)組中有1例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。腰大池引流術(shù)早期進(jìn)行效果可能更好，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格選擇患者，根據(jù)CT情況和顱內(nèi)壓情況，避免因腰大池引流術(shù)所誘發(fā)的腦疝。本組患者中，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，基底池顯示尚可，即可行腰大池引流，最早為術(shù)后第3天，所有患者未出現(xiàn)因腰大池引流術(shù)誘發(fā)的腦疝。因此，只要嚴(yán)格選擇患者，早期進(jìn)行腰大池引流術(shù)是安全有效的。

通過(guò)對(duì)兩組患者的觀察分析，重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后早期行持續(xù)腰大池引流術(shù)，能夠減少術(shù)后患者的致死率和致殘率，改善患者的預(yù)后。早期行腰大池引流術(shù)有導(dǎo)致顱內(nèi)感染和腦疝的危險(xiǎn)，嚴(yán)格合理地選擇患者，可有效降低早期行腰大池引流術(shù)所引起的相關(guān)并發(fā)癥。

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(2015-04-02 收稿 2015-07-01 修回)

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Clinical application of early continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury

NingLiang,QianLingtao,LiYan,etal

DepartmentofNeurosurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCityinAnhuiProvince,Fuyang236004,China

Objective To study continuous lumbar cistern drainage in patients with severe head injury. Methods Forty-seven cases of sever head injury treated by craniotomy and decompressive craniectomy in our hospital from February 2012 to July 2014 were divided into control and experimental groups. The control group was treated with cranial hematoma and decompressive craniectomy and conventional treatment, while bases on the control group, the experimental group received early stage continuous lumbar drainage treatment. Then the two groups of patients were performed with long-term follow-up and efficacy evaluation. Results The occurrence of infarction, hydrocephalus, longitudinal fluid and epilepsy in the treatment group was lower than the control group, and the prognosis was better than the control group. Conclusion Craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy with early postoperative lumbar drainage for treating severe head injury can effectively reduce mortality and morbidity and improve prognosis.

Lumbar cistern drainage;Severe head injury;Decompressive craniectomy

236004 安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.019