★ 謝昌奮 沈國(guó)雄 呂錫友 (橫縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 橫縣530300)

足背軟組織缺損是交通事故及施工工地比較常見(jiàn)的傷病，本病多為高能量損傷，創(chuàng)傷早期創(chuàng)面界限不清，局部軟組織缺損嚴(yán)重。由于創(chuàng)傷而導(dǎo)致的大范圍皮膚軟組織缺損，多合并神經(jīng)、血管、肌腱缺損，致神經(jīng)、血管、肌腱損傷嚴(yán)重，皮瓣的修復(fù)及功能重建比較困難［1］，目前，采用脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損是臨床常用方法，但單純手術(shù)皮瓣的成活率欠理想。我們采用脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)配合桃紅四物湯內(nèi)服治療足背軟組織缺損患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2012年7月—2014年12月，我院收治的60例足背軟組織缺損患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，治療組男16例，女14例，年齡16～50歲，平均34歲。交通傷22例，病程6～30d;平均15d;石頭砸傷8例，病程18～60d，平均38d。創(chuàng)面范圍7．0cm×4．0cm～15．0cm×10．0cm;對(duì)照組男17例，女13例;年齡14～52歲，平均35歲。交通傷24例，病程3～31d;平均16d;石頭砸傷6例，病程10～54d，平均34d。創(chuàng)面范圍6．0cm×5．0cm～14.0cm×10．0cm。觀察組采用脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)配合桃紅四物湯內(nèi)服治療，對(duì)照組采用單純脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)。

2 治療方法

2．1 觀察組

2．1．1 手術(shù)修復(fù)皮瓣 (1)皮瓣設(shè)計(jì):根據(jù)修復(fù)區(qū)皮膚缺損的形狀、大小做相同的紙質(zhì)模型，并將皮瓣模型給予標(biāo)記，采用彩超探測(cè)脛前動(dòng)脈踝上穿支的穿出點(diǎn)，給予藍(lán)色“X”標(biāo)記，即脛前動(dòng)脈踝上穿支的穿出點(diǎn)，將紙質(zhì)模型中心放在此點(diǎn)處，于紙質(zhì)模型外緣增加1～2cm，按紙質(zhì)模外緣形狀描畫(huà)皮瓣的切取范圍。(2)皮瓣切取:沿血管蒂的表面投影設(shè)計(jì)皮瓣蒂部切口，脛前動(dòng)脈下段沿脛骨外側(cè)走行于脛骨前肌，與趾長(zhǎng)伸肌之間。左小腿下段近踝部可見(jiàn)脛前動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出一支較粗大皮支，給予保護(hù)。然后根據(jù)劃線切取皮瓣，采用間斷縫合并固定皮瓣下組織與筋膜，防止因其滑動(dòng)而引起皮瓣穿支吻合網(wǎng)損傷，使皮瓣血運(yùn)受到影響;根據(jù)超聲普勒探測(cè)穿支穿出點(diǎn)的標(biāo)記位置進(jìn)行解剖，找到動(dòng)脈穿支，給予保護(hù);需攜帶闊筋膜者一并切取闊筋膜，結(jié)扎不必要的血管分支，脛前動(dòng)脈踝上穿支向近側(cè)游離血管的起始部，適當(dāng)游離血管蒂長(zhǎng)度后，完全游離皮瓣;觀察皮瓣血運(yùn)良好后，斷蒂游離移植皮瓣受區(qū)，如果合并有肌腱缺損者，重建肌腱后，與受區(qū)游離的血管吻合［2］。一般情況下，臨床切取范圍上界達(dá)小腿中上1/3交界處;下界達(dá)內(nèi)踝上方，外側(cè)界可抵脛骨前緣外側(cè)5cm，但一般情況下最好不要超過(guò)脛骨前緣外側(cè)2cm，以便可用脛骨前緣外側(cè)皮膚覆蓋脛骨前緣。(3)術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)“三抗”治療一周［3］，及時(shí)更換敷料，疏松包扎，對(duì)不伴有骨折者，固定2周后拆除外固定，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，防止血管蒂受壓。術(shù)后12～14d拆線。對(duì)伴有肌腱重建者，固定3周后拆除外固定，行功能鍛煉。

2．1．2 桃紅四物湯內(nèi)服 方藥:桃仁10g，赤芍10g，紅花8g，生地12g，川芎15g，當(dāng)歸15g。每日1劑，水煎取250mL，分2次早晚溫服。

2．2 對(duì)照組 同治療組手術(shù)修復(fù)皮瓣方法。

3 治療結(jié)果

觀察組:皮瓣完全成活21例，皮瓣邊緣部分壞死7例，皮瓣壞死2例，成活率93．3%;對(duì)照組:皮瓣完全成活17例，皮瓣邊緣部分壞死5例，皮瓣壞死8例，成活率73．3%。

表1 兩組治療后療效比較(n=30) 例

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明采用脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)配合桃紅四物湯內(nèi)服治療足背軟組織缺損的臨床療效，優(yōu)于單純手術(shù)皮瓣修復(fù)治療。

4 討論

穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的穿支血管供血的皮瓣，屬軸犁皮瓣的范疇［4］。穿支皮瓣是對(duì)傳統(tǒng)肌皮瓣的技術(shù)改良，其優(yōu)點(diǎn)是保留了供區(qū)的肌肉、筋膜和神經(jīng)，使供區(qū)的并發(fā)癥降到最低，且皮瓣設(shè)計(jì)靈活，順應(yīng)性好，供區(qū)較隱蔽等?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，穿支皮瓣成為缺損修復(fù)的首選游離皮瓣。脛前動(dòng)脈在距踝間連線近心端處有一恒定穿支，穿支起始處外徑(1．1±0．2)mm。脛前動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈、跟外側(cè)動(dòng)脈相互吻合形成一血管軸，脛前動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈相互吻合形成一血管軸。內(nèi)側(cè)背皮瓣共用血管蒂脛前動(dòng)靜脈。動(dòng)靜脈穿支進(jìn)入皮瓣能保證皮瓣良好的血運(yùn)，利于移植皮瓣的成活。切取時(shí)脛前動(dòng)脈可游離至骨膜外，深筋膜下。脛前動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。是足背軟組織缺損常用的皮瓣修復(fù)方法，但在手術(shù)皮瓣修復(fù)時(shí)創(chuàng)面止血腰徹底，皮瓣需放置皮片或膠片充分引流，以免形成血腫影響修復(fù)區(qū)靜脈回流，術(shù)后包扎應(yīng)寬松，皮瓣中心部分外露，利于觀察，避免壓迫血液循環(huán)。并密切觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)解決［5］。

足背軟組缺損一般為外傷后，氣血逆亂，血溢脈外致氣滯血瘀。治療方法以養(yǎng)血活血化瘀止痛。桃紅四物湯出自清代《醫(yī)宗金鑒》。由四物湯加桃仁、紅花而成。本方以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀;將補(bǔ)血滋陰熟地改成涼血消瘀的生地，將補(bǔ)血養(yǎng)陰的白芍改成活血祛瘀的赤芍，配合當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血活血;川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，化瘀生新是該方的顯著特點(diǎn)。其藥理作用主要擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，研究發(fā)現(xiàn)以川芎、當(dāng)歸、紅花、川芎的作用最強(qiáng)，地黃、赤芍、桃仁作用較弱，大鼠下肢血管灌注本方后，能顯著降低血管阻力，顯著改善下肢血液循環(huán)，起到促進(jìn)修復(fù)區(qū)血管再生的作用，利于移植區(qū)皮瓣的成活。故此，脛前動(dòng)脈踝上穿支皮瓣修復(fù)配合桃紅四物湯內(nèi)服治療足背軟組織缺損血供可靠，療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］穆廣態(tài)，李 峰，康志學(xué)，等．游離皮瓣移植修復(fù)四肢復(fù)雜性軟組織缺損［J］．中華顯微外科雜志，2005，28(3):252－253．

［2］姜佩珠，范存義，蔡培華，等．橋式交叉游離組織移植修復(fù)肢體組織缺損［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21(7):710－713．

［3］孫廣峰，王達(dá)利，祁建平，等．第五掌骨橈背側(cè)逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)環(huán)小指皮膚缺損［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(1):124－125．

［4］魯世榮，趙玲輝，王廣宏，等．手及前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的應(yīng)用解剖［J］．中華手外科雜志，2002，18(2):251－253．

［5］盧耀軍．足踝部軟組織缺損修復(fù)方法的選擇［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(5):311－3l3．