張博 林源 曲鐵兵 潘江 張曉冬 王志為 任世祥 溫亮 陳彤 馬德思

全膝關(guān)節(jié)置換 ( total knee arthroplasty，TKA ) 目前在全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，臨床技術(shù)也日趨成熟，術(shù)后臨床效果以及假體壽命較以往都有顯著的提高。盡管如此，如果忽視圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，往往會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。TKA 術(shù)后切口愈合不良作為一種常見的并發(fā)癥，逐漸成為臨床所關(guān)注的問題[2]。2011 年至2014 年，我院進(jìn)行初次全膝關(guān)節(jié)表面置換 612 例( 798 膝 )，其中 24 例 ( 28 膝 ) 術(shù)后發(fā)生切口愈合不良，現(xiàn)回顧分析如下。

臨床資料

一、一般資料

本組 612 例 ( 798 膝 ) 初次全膝關(guān)節(jié)表面置換病例為連續(xù)性資料；其中男 158 例 ( 216 膝 )，女 454 例 ( 582 膝 )；左膝 198 例 ( 198 膝 )，右膝228 例 ( 228 膝 )，雙膝 186 例 ( 372 膝 )。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 526 例 ( 682 膝 )，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 66 例( 94 膝 )，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 20 例 ( 22 膝 )。年齡 46～82歲，平均 64.8 歲。伴有糖尿病者 89 例 ( 114 膝 )。所有進(jìn)行置換的患者均主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形或功能障礙，并曾長(zhǎng)期 ( ＞6 個(gè)月 ) 接受口服藥物或物理等保守治療。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證；( 2 ) 初次 TKA；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＜25°，外翻畸形＜15°；( 4 ) 美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) ( ASA ) 分級(jí)為 I～I(xiàn)I 級(jí)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重肝腎功能不全，心功能衰竭；( 2 ) 下肢血運(yùn)障礙；( 3 ) 僵直膝；( 4 ) 體質(zhì)量指數(shù)＞40。

二、手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期患者血壓控制在 140～160 / 80～100 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )、血糖控制在5.6～11.2 mmol / L，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前血沉＜50 mm / h，C 反應(yīng)蛋白＜2 倍正常值，術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥，提前 2 天給與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。

本組患者全部采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行?；贾脷饽抑寡獛В瑝毫?320 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )，采用 TKA標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)術(shù)式 ( 膝前正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路 )，不進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，手術(shù)時(shí)間 60～90 min。膝關(guān)節(jié)假體由 LINK 公司提供 Gemini Mark II 全膝關(guān)節(jié)表面假體 ( 可旋轉(zhuǎn)平臺(tái)非限制性解剖型人工膝關(guān)節(jié) )。膝關(guān)節(jié)腔常規(guī)放置引流管，切口彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛 ( 靜脈 PCA、股神經(jīng)阻滯、非甾體藥物、冰敷 )，靜脈給予抗生素48 h，常規(guī)低分子肝素抗凝，術(shù)后 48 h 拔除引流管，并開始進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉采用足跟滑移屈膝練習(xí)或自然下垂法。

三、切口愈合判定

術(shù)后 48 h 打開敷料拔除引流并觀察切口情況，參照 Dennis[3]提出的 TKA 切口并發(fā)癥分類方法進(jìn)行判定，定期觀察切口轉(zhuǎn)歸情況 ( 范圍、深度、局部紅腫滲出情況、是否深部感染、是否假體外露 )，并根據(jù)病因、性別、側(cè)別、糖尿病、止血帶使用時(shí)間等 5 個(gè)方面進(jìn)行分析。

四、切口并發(fā)癥的處理

切口愈合不良的處理方法包括以下幾種：局部護(hù)理，清創(chuàng)，二期縫合，皮膚移植，筋膜皮瓣或肌肉皮瓣。處理原則一般按照以下的步驟進(jìn)行：術(shù)后傷口敷料滲出應(yīng)及時(shí)更換；早期傷口換藥出現(xiàn)紅腫、滲出，可以通過碘伏或雷夫諾爾換藥、理療( 烤燈 )、制動(dòng)等方法處理；如果傷口拆線時(shí) ( 術(shù)后2 周 ) 仍然存在紅腫或傷口裂開，就應(yīng)該進(jìn)行傷口的清創(chuàng)，一期或二期縫合傷口；如果以上的處理方式仍然不能使傷口良好愈合，伴有或者不伴有局部皮膚軟組織的缺損，都可以利用皮膚移植、筋膜皮瓣或肌肉皮瓣來(lái)處理。另外，如果切口不愈合形成竇道伴隨深部感染，那么就需要將假體取出，關(guān)節(jié)清創(chuàng)后放入抗生素骨水泥填充物，術(shù)后 3 個(gè)月再根據(jù)C 反應(yīng)蛋白及血沉的結(jié)果，決定是否進(jìn)行二期翻修手術(shù)[4]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件 ( SPSS 公司，US ) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P值＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、切口并發(fā)癥情況

本組 24 例 ( 28 膝 ) 出現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥，男5 例 ( 7 膝 )，女 19 例 ( 21 膝 )；年齡 58～76 歲，平均 65.8 歲；發(fā)生率為 3.9%。其中術(shù)后 7 天內(nèi)換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)近端切口脂肪液化伴有滲出者 13 例 ( 16 膝 )，通過制動(dòng)、切口烤燈、利凡諾濕敷等處理后，8 例( 10 膝 ) 切口良好愈合，5 例 ( 6 膝 ) 行局部壞死組織清創(chuàng)后切口于 14 天內(nèi)愈合。拆線后出現(xiàn)切口壞死、裂開、竇道形成 11 例 ( 12 膝 )，4 例 ( 5 膝 ) 通過高滲鹽水切口間斷換藥良好愈合，5 例 ( 5 膝 ) 在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)一期縫合后切口良好愈合，2 例( 2 膝 ) 傷口竇道形成，位于切口遠(yuǎn)端，漿液性滲出明顯，并可探及假體，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染( 金黃色葡萄球菌 )，行關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)抗生素骨水泥填充物植入、二期膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后傷口良好愈合。

二、影響因素分析 (表1)

1. 病因：24 例 ( 28 膝 ) 中骨性關(guān)節(jié)炎 7 例( 9 膝，1.3% )，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 14 例 ( 18 膝，21.2% )，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1 例 ( 1 膝，5% )，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與其它兩組病因間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，其余各病因間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

2. 性別：24 例 ( 28 膝 ) 患者中男 6 例 ( 8 膝，3.8% )，女 18 例 ( 20 膝，4.0% )，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

3. 側(cè)別：24 例 ( 28 膝 ) 中左膝關(guān)節(jié)切口愈合不良 9 例 ( 9 膝，4.5% )，右膝關(guān)節(jié)切口愈合不良 11 例( 11 膝，4.8% )，雙側(cè)切口愈合不良 4 例 ( 8 膝，2.1% )，側(cè)別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

4. 糖尿病：24 例 ( 28 膝 ) 中伴有糖尿病者 10 例( 12 膝，10.5% )，非糖尿病者 14 例 ( 16 膝，2.3% )，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。

5. 止血帶使用時(shí)間：24 例 ( 28 膝 ) 中出現(xiàn)切口愈合不良者的止血帶使用時(shí)間平均為 ( 78±12 ) min，未發(fā)生并發(fā)癥者的止血帶使用時(shí)間平均為 ( 67±13 ) min，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )。

討 論

TKA 術(shù)后早期切口愈合問題如果不能得到良好的處理，可能形成竇道或者發(fā)展成為深部感染，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。TKA 術(shù)后早期切口愈合問題的發(fā)生率尚無(wú)明確的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，但由切口愈合問題引起的深部感染發(fā)生率達(dá) 6%，未發(fā)生切口愈合問題的深部感染發(fā)生率為 0.8%[6]。可見早期發(fā)現(xiàn)切口愈合問題，并通過局部處理、清創(chuàng)縫合以及皮瓣移植等方式對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可有效避免關(guān)節(jié)感染，挽救假體[7-8]。

TKA 術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生主要受兩個(gè)方面影響：患者自身因素和醫(yī)源性因素。有學(xué)者認(rèn)為：切口并發(fā)癥的發(fā)生率隨著特定基礎(chǔ)疾患的增多而增大，而這些基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、肥胖、周圍血管病、類風(fēng)濕等[9]。Bolognesi 等[10]對(duì)糖尿病患者TKA 圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)高血糖可增加術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率，并認(rèn)為糖尿病引起的血管病變、膠原合成或沉積障礙、白細(xì)胞及血小板功能低下可能是導(dǎo)致傷口愈合障礙并容易出現(xiàn)感染的主要原因。孫振輝等[11]對(duì) 486 例 TKA 患者進(jìn)行回顧性的分析，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者傷口并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏高。本研究結(jié)果也顯示：膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者以及糖尿病患者其術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 21.2% 及 11.2%，明顯高于非類風(fēng)濕、非糖尿病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期激素藥物治療相關(guān)。TKA術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)前方軟組織過度松解或保護(hù)不良，手術(shù)器械過度牽拉和壓迫導(dǎo)致皮膚缺血，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致切口長(zhǎng)時(shí)間暴露從而降低切口愈合能力，外側(cè)支持帶松解導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮下血腫形成等醫(yī)源性因素均可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。目前，國(guó)內(nèi)隨著術(shù)者 TKA 手術(shù)技術(shù)的日益提高，上述因素對(duì)于切口愈合的影響愈來(lái)愈小，本研究手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，無(wú)論從術(shù)中操作、手術(shù)時(shí)間以及支持帶松解等各方面都盡可能地減少了對(duì)切口愈合的影響。止血帶能減少術(shù)中出血，但同時(shí)也影響了下肢的正常血運(yùn)，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧造成脂肪細(xì)胞壞死、皮膚及皮下組織抵抗力下降，直接影響傷口愈合。Rama 等[13]指出：脂肪液化、無(wú)菌性滲出主要原因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部缺血缺氧。Abdel-Salam 等[14]通過研究證實(shí)：術(shù)中如果不使用止血帶，將大大降低切口術(shù)后并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。本研究也發(fā)現(xiàn)，同樣的手術(shù)條件及臨床操作，使用止血帶時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其發(fā)生傷口愈合不良的比率偏高，這可能與止血帶收縮循環(huán)導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈淤滯、深靜脈和淺靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞受損以及局部組織的損傷密切相關(guān)。

表1 影響因素分析 (±s，n = 28 )Tab.1 Influence factor analysis (±s，n = 28 )

表1 影響因素分析 (±s，n = 28 )Tab.1 Influence factor analysis (±s，n = 28 )

統(tǒng)計(jì)值A(chǔ)B AC BC病因 骨性關(guān)節(jié)炎 ( A ) 9 ( 1.3 ) 673 ( 98.7 )χ2＝72.94，P＜0.01χ2＝0.12，P＞0.05χ2＝4.18，P＜0.05類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ( B ) 18 ( 21.2 ) 76 ( 80.9 )創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 ( C ) 1 ( 5.0 ) 21 ( 95.5 )性別 男 8 ( 3.7 ) 208 ( 96.3 )χ2＝0.03，P＞0.05女20 ( 3.4 ) 562 ( 96.6 )側(cè)別 左側(cè) ( A ) 9 ( 4.5 ) 189 ( 95.0 )χ2＝0.02，P＞0.05χ2＝2.56，P＞0.05χ2＝3.29，P＞0.05右側(cè) ( B ) 11 ( 4.8 ) 217 ( 95.2 )雙側(cè) ( C ) 8 ( 2.1 ) 364 ( 97.9 )糖尿病 有 12 ( 10.5 ) 102 ( 89.5 )χ2＝17.00，P＜0.01無(wú)16 ( 2.3 ) 668 ( 97.7 )止血帶 - ( 78±12 ) min ( 67±13 ) mint＝-3.18，P＜0.01項(xiàng)目 分類 有切口問題膝 ( % )無(wú)切口問題膝 ( % )

早期切口愈合問題常出現(xiàn)在術(shù)后 72 h 左右，表現(xiàn)為切口持續(xù)滲出、切口邊緣發(fā)紅等，通過傷口換藥、利凡諾濕敷、傷口烤燈等處理方法可以解決部分患者切口問題。如果傷口仍然有明顯滲出、切口皮膚邊緣變暗甚至切口裂開、竇道形成，就須要積極進(jìn)行局部清創(chuàng)，配合吸氧、全身營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)用抗生素等。檢查血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、滲液培養(yǎng)和關(guān)節(jié)腔穿刺液涂片可以判斷是否存在深部感染，如果確定存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，大多數(shù)患者須早期手術(shù)干預(yù)，遲發(fā)感染往往須取出假體才能有效控制[15]。Garvin 等[16]以及 Maripuri 等[17]也認(rèn)為，切口竇道形成以后，如果在沒有使用抗生素之前或者停用抗生素 2 周以后可以明確的找到關(guān)節(jié)內(nèi)感染的生物學(xué)證據(jù) ( 培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌 )，那么單純的關(guān)節(jié)鏡清理或替換墊片往往不能徹底控制感染，而應(yīng)該取出假體，進(jìn)行二期翻修。本組 2 例術(shù)后切口遷延不愈，術(shù)后 3 個(gè)月形成竇道，大量滲出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為金黃色葡萄球菌，考慮合并了關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，因此按照上述學(xué)者的觀點(diǎn)，進(jìn)行了關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)，假體取出，抗生素骨水泥填充物植入、二期膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。。

綜上所述，TKA 術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥需高度重視，術(shù)前全身和膝關(guān)節(jié)局部狀況評(píng)估、詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)、熟練的手術(shù)操作、綜合的術(shù)后康復(fù)均對(duì)預(yù)防傷口并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

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