劉列華 張鴻 周強(qiáng) 成仕明 梁勇 王浩明 呂應(yīng)文 任周奎

近年來，隨著脊柱外科診療技術(shù)的進(jìn)步和介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，前路腰椎手術(shù)、腰椎腫瘤供血血管栓塞術(shù)、腎穿刺術(shù)等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。這些診治技術(shù)的熟練開展要求術(shù)者必須對腰椎周圍的血管解剖有詳細(xì)的了解，除腹主動(dòng)脈、下腔靜脈外，不能忽視對腰動(dòng)脈解剖的熟練掌握。腰動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈后壁，左右各一，行走于腰椎體中份，其數(shù)目較多、管徑較小、變異較大。腰椎骨折、腰椎手術(shù)或腰動(dòng)脈附近的外科手術(shù)操作均可以導(dǎo)致腰動(dòng)脈破裂、出血[1-3]，嚴(yán)重者會(huì)引起失血性休克甚至危及生命。對 2012 年 3 月至 2012 年 6 月，在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科行 CT 腹部血管成像檢查的 55 例影像資料進(jìn)行分析，探討 CT 血管成像技術(shù)觀測腰動(dòng)脈影像解剖的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 55 例，其中男 31 例，女 24 例，年齡14～67 歲，平均 ( 43.7±10.7 ) 歲。所有患者均無腰椎畸形，無腰椎前方大血管畸形及血管病變，無腹膜后手術(shù)史及腰椎手術(shù)史。

二、觀測方法

患者取仰臥位，使用 SIEMENS Somatom Definition 雙源螺旋 CT 掃描腹主動(dòng)脈及腰動(dòng)脈，掃描層厚 5 mm，螺距 1.15 mm，重建層厚 1.0 mm，重疊 30%。選擇右肘正中靜脈注射對比劑，劑量100 ml ( 100 ml∶37 g I )，注射速率 4～5 ml / s，高壓注射器自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描時(shí)間 25～30 s。利用最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重建等技術(shù)對圖像進(jìn)行處理，使腹主動(dòng)脈及腰動(dòng)脈清晰顯示。使用 SIEMENS 雙源螺旋 CT 后處理工作站進(jìn)行處理，觀測腰動(dòng)脈的局部解剖：腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失，腰動(dòng)脈發(fā)出處與腹主動(dòng)脈形成的上夾角及其內(nèi)徑，腰動(dòng)脈發(fā)出處與相鄰腰動(dòng)脈間的距離和腰動(dòng)脈共干現(xiàn)象。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，兩側(cè)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

雙側(cè)腰動(dòng)脈正常影像解剖見圖 1a～b。腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失情況見表 1～4。第 1 腰動(dòng)脈多自 L1～2椎間隙、L2上 1 / 3 平面的腹主動(dòng)脈后壁發(fā)出，約占 70%；第 2 腰動(dòng)脈多自 L2下 1 / 3、L2～3椎間隙平面發(fā)出，約占 70%；第 3 腰動(dòng)脈多自 L3中1 / 3、下 1 / 3 平面發(fā)出，約占 74%；第 4 腰動(dòng)脈多自 L4上 1 / 3、中 1 / 3 平面發(fā)出，約占 77%。腰動(dòng)脈發(fā)出后走形于椎體中份，向后至橫突附近發(fā)出分支。共 9 例 ( 16.4% ) 腰動(dòng)脈缺失 ( 圖 1c～d )。其中，第 1 腰動(dòng)脈右支缺失 2 例，第 2、3 腰動(dòng)脈右支缺失各 1 例，第 4 腰動(dòng)脈左支缺失 1 例，第 4 腰動(dòng)脈右支缺失 4 例。腰動(dòng)脈發(fā)出處與腹主動(dòng)脈形成的上夾角及其內(nèi)徑情況見表 5。第 1、2、3、4 腰動(dòng)脈發(fā)出處和腹主動(dòng)脈所形成的上夾角自上而下逐漸增大。第 1、2、3 腰動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出處較低，因此 L1、2、3為銳角；第 4 腰動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出處較高，因此 L4為鈍角。腰動(dòng)脈內(nèi)徑自上而下逐漸增大，雙側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。腰動(dòng)脈發(fā)出處相鄰腰動(dòng)脈間的距離見表 6。腰動(dòng)脈起始處相鄰腰動(dòng)脈間的距離自上而下逐漸變小，與角度的變化相吻合。共 3 例 ( 5.5% ) 腰動(dòng)脈共干現(xiàn)象。其中，1 例第 1、2 腰動(dòng)脈左、右支分別共干( 圖 1e )，1 例第 2 腰動(dòng)脈左、右支共干，1 例第 3、4 腰動(dòng)脈左側(cè)支共干。

表1 第 1 腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.1 The starting location and lack of the 1st lumbar artery [n ( % ) ]

表2 第 2 腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.2 The starting location and lack of the 2nd lumbar artery [n ( % ) ]

表3 第 3 腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.3 The starting location and lack of the 3nd lumbar artery [n ( % ) ]

表4 第 4 腰動(dòng)脈起點(diǎn)平面及缺失 [n ( % ) ]Tab.4 The starting location and lack of the 4th lumbar artery [n ( % ) ]

圖1 a~b：正常腰動(dòng)脈；c：第 4 腰動(dòng)脈左支缺失；d：第3 腰動(dòng)脈右支缺失；e：第 1、2 腰動(dòng)脈分別共干；f：左側(cè)第四腰動(dòng)脈起于左側(cè)髂總動(dòng)脈Fig.1 a-b: Normal lumbar artery; c: The lack of the 4th left lumbar artery; d: The lack of the 3th right lumbar artery; e: The same starting point of the 1st and 2nd lumbar arteries; f: The 4th left lumbar artery stemming from the left common iliac artery

表5 腰動(dòng)脈發(fā)出處與腹主動(dòng)脈的上夾角及其內(nèi)徑 (±s)Tab.5 The upward angle between the starting location of lumbar arteries and the aorta abdominalis and the inner diameter (±s)

表5 腰動(dòng)脈發(fā)出處與腹主動(dòng)脈的上夾角及其內(nèi)徑 (±s)Tab.5 The upward angle between the starting location of lumbar arteries and the aorta abdominalis and the inner diameter (±s)

腰動(dòng)脈 左側(cè) 右側(cè)P 值第 1 腰動(dòng)脈 夾角 ( ° ) 44.10±24.20 46.20±17.20 0.603內(nèi)徑 ( cm ) 0.16± 0.05 0.14± 0.04 0.088第 2 腰動(dòng)脈 夾角 ( ° ) 48.90±26.20 50.00±27.30 0.826內(nèi)徑 ( cm ) 0.17± 0.04 0.17± 0.04 0.966第 3 腰動(dòng)脈 夾角 ( ° ) 55.90±30.90 75.80±37.00 0.003內(nèi)徑 ( cm ) 0.21± 0.05 0.20± 0.04 0.083第 4 腰動(dòng)脈 夾角 ( ° ) 90.40±40.10 101.90±39.00 0.109內(nèi)徑 ( cm ) 0.23± 0.07 0.23± 0.05 0.808

表6 相鄰腰動(dòng)脈起點(diǎn)間的距離 ( cm，±s)Tab.6 The distance of the starting location of adjacent lumbar arteries ( cm,±s)

表6 相鄰腰動(dòng)脈起點(diǎn)間的距離 ( cm，±s)Tab.6 The distance of the starting location of adjacent lumbar arteries ( cm,±s)

相鄰腰動(dòng)脈 左側(cè) 右側(cè)P 值第 1、2 腰動(dòng)脈 3.2±0.7 2.9±0.5 0.007第 2、3 腰動(dòng)脈 2.7±0.5 2.6±0.6 0.332第 3、4 腰動(dòng)脈 2.4±0.6 2.3±0.5 0.077

討 論

一、腰動(dòng)脈局部解剖變異大

既往文獻(xiàn)對腰動(dòng)脈的局部解剖研究多選用尸體標(biāo)本進(jìn)行觀測。Caglar 等[4]觀測了 16 具尸體標(biāo)本，證實(shí)右側(cè)腰動(dòng)脈直徑大于左側(cè)，本組資料發(fā)現(xiàn)腰動(dòng)脈兩側(cè)起始處直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)徐強(qiáng)等[3]的研究結(jié)果類似。李新元等[5]測量 20 具尸體相鄰腰動(dòng)脈的間距，自上而下分別為 29.59 mm、26.16 mm、23.26 mm，李守紅等[6]利用血管成像技術(shù)測量分別為 30.88 mm、28.74 mm、24.42 mm，均與本研究數(shù)據(jù)相近。李守紅等[6]還發(fā)現(xiàn)了 22 支腰動(dòng)脈未見顯影的情況，分析是腰動(dòng)脈缺失；其腰動(dòng)脈左右支共干現(xiàn)象達(dá) 26 支。筆者發(fā)現(xiàn) 1 例第 4 腰動(dòng)脈左側(cè)支自左側(cè)髂總動(dòng)脈發(fā)出 ( 圖 1f )，該例腹主動(dòng)脈在 L3椎體下份就已分叉，可見腹主動(dòng)脈分叉較高時(shí)容易出現(xiàn)第 4 腰動(dòng)脈的起點(diǎn)異常。因此，腰動(dòng)脈的局部解剖變異較大。

二、腰動(dòng)脈出血

隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，腰椎手術(shù)、創(chuàng)傷、腰椎附近的手術(shù)操作及抗凝治療等均有可能導(dǎo)致腰動(dòng)脈出血。Karaikovic 等[1]曾報(bào)道 1 例腰椎間盤突出癥患者行 L4～5單側(cè)椎板切除、椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)中損傷第 3 腰動(dòng)脈右側(cè)支，出血嚴(yán)重，外科止血沒有成功。介入科醫(yī)生通過血管造影的方法定位了出血點(diǎn)并使用彈簧圈對第 3 腰動(dòng)脈右側(cè)支進(jìn)行了栓塞。筆者曾經(jīng)對一位 L2爆裂骨折伴神經(jīng)損傷的患者，側(cè)前方入路行 L2椎體次全切除、鈦網(wǎng)支撐植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后 5 天切口皮下隆起，切口溢出少許鮮血及血凝塊，請介入科造影后證實(shí)為第 2 腰動(dòng)脈右側(cè)支出血，予以栓塞后出血停止，患者順利康復(fù)。腰椎骨折，尤其是嚴(yán)重的爆裂骨折 ( AO A3.3 型骨折 ) 及旋轉(zhuǎn)剪切類骨折 ( AO C 型骨折 ) ，均有損傷腰動(dòng)脈的可能，臨床上多表現(xiàn)為椎體周圍、腹膜后血腫，血腫自身的壓力起到了自我止血的作用，如果出血量不大其臨床表現(xiàn)多較隱蔽，往往被忽略。此外，骨盆骨折或閉合性損傷[7]、經(jīng)皮腎穿刺或腎活檢[8]、抗凝治療[9-10]等均有可能導(dǎo)致腰動(dòng)脈出血，引起嚴(yán)重的腹膜后血腫。

三、腰動(dòng)脈介入治療

外科手術(shù)控制腰動(dòng)脈出血往往很困難，因?yàn)槌鲅木唧w位置常常難以清楚顯示，且腹膜后探查可減輕周圍組織對血腫的包裹作用，進(jìn)一步加重出血[11]。腰動(dòng)脈栓塞治療可避免外科手術(shù)的減壓作用，同時(shí)避免手術(shù)引起的其它各種并發(fā)癥[12]。近年來，腰動(dòng)脈栓塞在腰椎腫瘤全脊椎切除術(shù)中也收到了很好的效果，術(shù)前對腰動(dòng)脈進(jìn)行永久性栓塞，很大程度上減少了術(shù)中出血。也有行腰動(dòng)脈灌注化療治療腹膜后惡性腫瘤的報(bào)道[13]，因?yàn)楦鼓ず髳盒阅[瘤的主要供血血管就是腰動(dòng)脈。需要警惕的是腰動(dòng)脈栓塞或腰動(dòng)脈灌注化療可能影響脊髓或椎體的血供。因?yàn)檠鼊?dòng)脈在椎間孔外有分支通過椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，稱為 Adamkiewicz 動(dòng)脈。Adamkiewicz動(dòng)脈起于 T12～L1椎體平面、其來源不固定，多數(shù)認(rèn)為來自腰動(dòng)脈或左肋間后動(dòng)脈，徐強(qiáng)等[3]發(fā)現(xiàn)Admkiewicz 動(dòng)脈起源于第 1 腰動(dòng)脈占 6%，第 2 腰動(dòng)脈占 5%，第 3 腰動(dòng)脈占 1%，也有起源于第 4 腰動(dòng)脈的少見報(bào)道[14]。它與脊髓后動(dòng)脈共同供應(yīng)脊髓下半部的血供，且兩者在脊髓表面互相吻合，是脊髓的重要供血?jiǎng)用}，一旦損傷可能發(fā)生截癱。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單純栓塞 1 條腰動(dòng)脈不會(huì)引起椎體急性缺血，栓塞單節(jié)段 ( 雙側(cè) ) 或多節(jié)段腰動(dòng)脈可引起椎體不同程度的缺血、壞死[15]。因此，介入醫(yī)生在行腰動(dòng)脈栓塞或灌注化療時(shí)，必須了解腰動(dòng)脈的起點(diǎn)、走向、直徑及缺失、共干等變異情況。尤其是對共干的現(xiàn)象必須注意，本研究發(fā)現(xiàn)既有左、右側(cè)腰動(dòng)脈共干的情況，也有一側(cè)相鄰腰動(dòng)脈共干的情況。如果在共干處進(jìn)行介入治療，可能誤栓則擴(kuò)大了栓塞范圍，勢必影響脊髓的血供和正常椎體的血供。因此，腰動(dòng)脈介入治療前必須了解腰動(dòng)脈的局部解剖特點(diǎn)，做到靶向明確，時(shí)刻警惕脊髓血供。

少部分人體腰動(dòng)脈為 5 對，由于 L5前方有腹主動(dòng)脈分叉及髂總靜脈匯合處遮擋，不便觀測，故沒有納入研究。

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