周國(guó)慶,嚴(yán) 斌,孫 芳,段立暉,彭巧玲,何 月

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部北樓神經(jīng)科,南京 210002)

老年人器官功能退化、免疫功能下降,其急性感染性疾病的發(fā)病率及死亡率均增加[1]。隨著全球老齡化的加速,老年人認(rèn)知功能損害及癡呆的患病率呈逐年增加趨勢(shì)。近年來(lái),全身疾病與老年人認(rèn)知損害的關(guān)系受到重視[2]。研究發(fā)現(xiàn)急性重癥疾病住院后的老年人其遠(yuǎn)期認(rèn)知功能減退及癡呆的發(fā)病率增加[3]。本研究采用回顧性巢式病例對(duì)照研究方法,觀察急性感染性疾病對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響并探討其機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究隊(duì)列為南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)療保障體系離退休老干部。該人群人口資料、生活經(jīng)歷、教育程度及生活環(huán)境有著較強(qiáng)的一致性,并有完整的醫(yī)療檢查記錄。基線時(shí)間采用1∶2匹配的回顧性巢式病例對(duì)照研究方法將入住本院的老年患者納入研究隊(duì)列。將2010年1月至2011年12月期間住院并患急性感染性疾病的老年患者72例作為病例組,患者均為男性,年齡(80.7±3.1)歲;在本隊(duì)列選擇年齡相差2歲以內(nèi)、未發(fā)生急性感染疾病的住院老年患者144例為對(duì)照組,年齡(80.8±1.7)歲。本文將2009年1月到2009年12月期間住院患者的認(rèn)知功能與臨床測(cè)評(píng)定為基線狀態(tài),以后每年隨訪1次;隨訪后的認(rèn)知功能測(cè)定在急性感染性疾病發(fā)生3個(gè)月以后進(jìn)行,將2013年的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)時(shí)間作為最后評(píng)定時(shí)間。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

為了排除混雜因素對(duì)認(rèn)知功能的影響,病例組(急性感染性疾病住院患者)的入選標(biāo)準(zhǔn)為健康狀況良好且完成認(rèn)知功能測(cè)定的老年人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重肝腎功能障礙、慢性肺部疾病、甲狀腺疾病、心房顫動(dòng)、糖尿病、惡性腫瘤及慢性消耗性疾病患者;(2)老年性癡呆、帕金森病及其他神經(jīng)精神疾病者;(3)發(fā)生過(guò)臨床腦卒中、腦外傷或服用抗精神類藥物者。為確保所選病例的可靠性,本研究將急性感染性疾病限定為入院診斷為急性上呼吸道感染(24例)、急性肺炎(20例)、急性泌尿道感染(16例)和急性胃腸道感染(12例)4種。病例組共納入病例72例,其中90%伴發(fā)熱,85%伴血白細(xì)胞增多,平均住院時(shí)間(14.62±4.31)d,所有患者住院期間均使用過(guò)靜脈抗生素治療。對(duì)照組滿足觀察組診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件且不患急性感染性疾病。

1.3 神經(jīng)心理檢測(cè)

簡(jiǎn)易智能量表(Mini-Mental State Examination,MMSE):量表評(píng)分范圍為0～30分[4]。詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)定:要求被試者讀出10個(gè)雙字組成的詞組,全部呈現(xiàn)完畢后要求患者說(shuō)出記住的詞組內(nèi)容,以記住詞組的正確數(shù)計(jì)分,連續(xù)學(xué)習(xí)3次,計(jì)算3次的平均分?jǐn)?shù)[4,5]。延遲回憶測(cè)定:5min后再次要求患者說(shuō)出所記住的詞組內(nèi)容,所記住的詞組正確數(shù)即為延遲回憶的得分,中間穿插其他認(rèn)知功能檢查[4,5]。動(dòng)物流暢性測(cè)定:涉及多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,如注意力、工作記憶、認(rèn)知靈活性等,要求被試者在1min內(nèi)列舉盡可能多的動(dòng)物,列舉出的動(dòng)物數(shù)為分?jǐn)?shù)[4,5]。符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換模式測(cè)定:反映視覺(jué)掃描運(yùn)動(dòng)速度,是腦部完整性的重要指標(biāo),要求被試者在90s內(nèi)將印刷好的符號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)字[4,5],成功轉(zhuǎn)換的數(shù)字?jǐn)?shù)為所得分?jǐn)?shù)。所有認(rèn)知功能檢查均在研究對(duì)象精神狀態(tài)良好且愿意配合時(shí)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。病例組及對(duì)照組基線資料計(jì)量資料用±s 表示;兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用混合效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法分析兩組隨訪期間(從基線狀態(tài)到最后1次隨訪測(cè)定期間內(nèi))認(rèn)知功能變化的差異,分別將每年認(rèn)知功能測(cè)定分?jǐn)?shù)結(jié)果(2009～2013年)定為結(jié)果變量,將是否有發(fā)生急性感染、認(rèn)知功能測(cè)定時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)及高血壓作為自變量進(jìn)入模型。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對(duì)照組基線資料比較

急性感染組(病例組)的年齡、教育水平以及MMSE、詞語(yǔ)學(xué)習(xí)、延遲回憶、動(dòng)物流暢性和符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換的測(cè)定與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1);病例組的體質(zhì)量指數(shù)及高血壓患病率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 病例組與對(duì)照組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between case group and control group

2.2 病例組與對(duì)照組4年時(shí)間內(nèi)重復(fù)測(cè)定并比較各項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)評(píng)的差異

表2中,Estimate為參數(shù)估計(jì)值,表示兩組認(rèn)知功能重復(fù)測(cè)量平均數(shù)值的差異(均P＜0.05)?；旌闲?yīng)模型在調(diào)整高血壓及體質(zhì)量指數(shù)后,與對(duì)照組比較,病例組平均詞語(yǔ)學(xué)習(xí)分?jǐn)?shù)、平均動(dòng)物流暢分?jǐn)?shù)、平均符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)、平均延遲回憶分?jǐn)?shù)、平均MMSE分?jǐn)?shù)的下降程度更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組認(rèn)知功能重復(fù)測(cè)量平均數(shù)值的差異Table 2 Difference in cognitive function scores over repeated measures between case group and control group

3 討 論

近年來(lái),人們逐漸認(rèn)識(shí)到了老年人急性重癥疾病后會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。在一項(xiàng)由515例老年患者組成、平均年齡為74歲的樣本中,重癥疾病住院后老年人的認(rèn)知功能損害及癡呆的病例顯著增加[3]。Wilson等[6]研究發(fā)現(xiàn),老年患者住院后認(rèn)知功能較未住院者加速下降2.4倍,值得注意的是其中僅3%的患者符合重癥疾病標(biāo)準(zhǔn)。但這些研究均未對(duì)住院疾病進(jìn)行具體分類?？v向多個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)定認(rèn)知功能是當(dāng)今研究老年人認(rèn)知功能損害及癡呆危險(xiǎn)因素的一項(xiàng)新方法,且隨機(jī)效應(yīng)模型能更有效完成縱向資料的分析[7]。本研究按照1∶2匹配的回顧性巢式病例對(duì)照研究方法,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析4年時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能重復(fù)測(cè)定的資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn),雖然基線狀態(tài)下兩組認(rèn)知功能測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異,但急性感染疾病組老年人認(rèn)知功能平均下降程度明顯高于對(duì)照組,這說(shuō)明急性感染疾病可加重老年人認(rèn)知功能損害。

為了獲得4年內(nèi)重復(fù)隨訪認(rèn)知功能測(cè)定的資料,減少認(rèn)知功能變化的影響因素,本研究選擇身體活動(dòng)情況良好且完成認(rèn)知功能測(cè)定的老年人,并排除糖尿病、臨床腦卒中及癡呆等疾病。研究結(jié)果中,單因素分析顯示兩組高血壓及體質(zhì)量指數(shù)有顯著差異,因此隨機(jī)效應(yīng)模型將這些對(duì)認(rèn)知功能有影響的混雜因素進(jìn)行調(diào)整,這樣使本結(jié)果更能反映急性感染疾病對(duì)認(rèn)知功能變化的作用。本研究對(duì)象基線水平的平均年齡為82歲,處于疾病及病理?yè)p害敏感期,隨訪時(shí)間為4年,容易受內(nèi)外環(huán)境因素的影響,這可能是在本研究中各種認(rèn)知功能測(cè)定分?jǐn)?shù)的下降幅度均明顯的重要原因。

急性感染性疾病后老年人認(rèn)知功能下降的原因有多種。可能的機(jī)制包括急性感染性疾病誘發(fā)的低氧血癥、低血壓、糖代謝異常、譫妄及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)等。有資料顯示,老年人重癥疾病大約有75%出現(xiàn)譫妄,而譫妄已被認(rèn)為是老年人認(rèn)知功能減退的重要危險(xiǎn)因素[8]。近年來(lái),系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與神經(jīng)變性病及血管性疾病受到關(guān)注[9,10]。研究發(fā)現(xiàn),在外周炎癥刺激下血腦屏障的通透性增加,其主動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)可使前炎性介質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi),誘發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥。過(guò)度的神經(jīng)炎癥反應(yīng)可加重腦內(nèi)β淀粉樣蛋白(amyloid beta,Aβ)及磷酸化tau蛋白的沉積,增加淀粉樣前體蛋白(amyloid precursor protein,APP)的合成;而Aβ又可激活膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎性因子,加速細(xì)胞死亡[9]。此外,急性感染性疾病可誘發(fā)缺血性腦卒中,刺激平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到內(nèi)膜產(chǎn)生膠原類物質(zhì)及纖維物,加重腦動(dòng)脈硬化程度[10,11]。

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)與血管性癡呆是老年人最常見(jiàn)的癡呆類型。記憶力下降是AD早期的主要特點(diǎn),而執(zhí)行功能、注意力、精神反應(yīng)速度損害則是血管癡呆早期的特點(diǎn)[12,13]。目前多數(shù)研究認(rèn)為,老年人住院后的認(rèn)知功能呈現(xiàn)整體下降[3,6]。本研究結(jié)果提示,急性感染性疾病后老年人在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知功能下降速度加快,包括言語(yǔ)記憶、注意力、言語(yǔ)流暢等,這說(shuō)明急性感染可能促使正常認(rèn)知功能的老年人向輕度認(rèn)知功能損害轉(zhuǎn)化,加重血管癡呆與AD的臨床進(jìn)展。

隨著老齡人群的增加,老年人急性感染性疾病及認(rèn)知功能障礙的患病率均在升高。深入研究急性感染疾病與老年認(rèn)知功能的關(guān)系,將為老年認(rèn)知損害和癡呆的防治以及提高老年人生活質(zhì)量提供有價(jià)值的線索。

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