王 慧,馮艷梅

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,上海交通大學(xué)耳鼻喉科研究所,上海 200233)

耳鳴是指外界無相應(yīng)聲源或刺激存在,而患者主觀上感覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音[1]。流行病學(xué)資料顯示,10%～15%的人群有過耳鳴的經(jīng)歷,耳鳴人群中的20%由于耳鳴嚴(yán)重地影響生活質(zhì)量而尋求醫(yī)療幫助[2,3]。耳鳴的病因復(fù)雜,治療方法較多,但尚缺乏特效的治療藥物和治療方法。近年興起的經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)治療技術(shù)可影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng),已被廣泛用于神經(jīng)科學(xué)研究的不同領(lǐng)域[4,5]。近幾年,應(yīng)用TMS治療耳鳴的研究報(bào)道不斷增多,不同頻率、不同治療時(shí)間的TMS對(duì)治療效果有一定的影響[6],也影響其安全性,本文從臨床應(yīng)用的角度對(duì)此問題進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年12月至2015年1月在上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉科接受治療的慢性頑固性耳鳴患者52例,將其隨機(jī)分為A、B、C、D四組,每組13例,分別接受不同刺激方案的TMS。A組:男4例,女9例,年齡28～65(55.1±15.2)歲,治療頻率1Hz,1000次脈沖刺激;B組:男3例,女10例,年齡33～61(57.1±8.3)歲,治療頻率1Hz,2000次脈沖刺激;C組:男5例,女8例,年齡36～63(58.4±7.6)歲,治療頻率5Hz,500次脈沖刺激;D組:男3例,女10例,年齡34～70(59.5±10.5)歲,治療頻率5Hz,1000次脈沖刺激。四組耳鳴患者的病程為6個(gè)月～20年,其一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者腦內(nèi)靠近刺激線圈處有金屬材料;(2)心臟內(nèi)有金屬支架或?qū)Ь€、心臟起搏器安裝者;(3)有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),如腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷史、頭部手術(shù)史、特發(fā)性癲癇、近期服用三環(huán)類等降低癇性發(fā)作閾值藥物、嚴(yán)重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者、顱內(nèi)壓增高者;(4)耳內(nèi)助聽器佩戴者、人工耳蝸植入患者;(5)癲癇家族史、癲癇發(fā)作史;(6)電抽搐治療史;(7)近期有頭暈發(fā)作的病史;(8)患者及家屬對(duì)治療效果有過高的期望值。

1.2 方法

所有患者采用重復(fù)TMS治療。方法:患者處于安靜無噪聲環(huán)境,坐于扶手椅,全身保持放松狀態(tài),于右手魚際處貼附電極,按照中央前回的軀體定位圖測(cè)量運(yùn)動(dòng)皮層閾值。在頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)手指部位給一個(gè)脈沖的刺激,確保誘發(fā)出20μV左右運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEP)的最小頭部磁刺激強(qiáng)度閾值(連續(xù)10次刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),至少5次引起目標(biāo)肌肉收縮的最小輸出強(qiáng)度)。治療時(shí)磁場(chǎng)強(qiáng)度為閾值的1.1倍,采用1Hz低頻脈沖或5Hz高頻脈沖刺激患者左側(cè)顳頂部,每次共500/1000/2000次脈沖刺激(一次性連續(xù)給予),脈沖間隔時(shí)間為10s,5次/周,2周為1個(gè)療程。

1.3 安全性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

4組患者治療前后行純音聽閾測(cè)定,記錄患者有無頭暈、頭痛、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者經(jīng)不同頻率、不同治療時(shí)間治療后的純音測(cè)聽

4組患者純音聽閾測(cè)試結(jié)果顯示,治療前后各頻率的閾值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值較治療前略降低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 4組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

4組患者經(jīng)治療后,B組患者出現(xiàn)頭暈1例,占7.69%,停止治療加對(duì)癥處理后次日消失;C組患者出現(xiàn)頭痛1例,占7.69%,停止治療后次日消失;D組患者出現(xiàn)耳鳴加重1例,占7.69%,停止治療后次日消失。所有患者未出現(xiàn)與電極接觸處頭皮灼傷及誘發(fā)癲癇發(fā)作。

3 討 論

TMS是在經(jīng)顱電刺激基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的神經(jīng)電生理技術(shù),工作原理是把一絕緣線圈放在頭顱的特定部位,當(dāng)線圈中有強(qiáng)烈的電流通過時(shí),就會(huì)有磁場(chǎng)產(chǎn)生,並可透過頭皮和顱骨,進(jìn)入皮質(zhì)表層下產(chǎn)生感應(yīng)電流來調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的功能[7?10]。隨著其在實(shí)驗(yàn)室和臨床領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,治療安全性越來越引起人們的關(guān)注,并成為應(yīng)用這門技術(shù)時(shí)要考慮的主要問題之一。

TMS共有3種刺激模式:單脈沖TMS、雙脈沖TMS及重復(fù)TMS(repeated TMS,rTMS)。當(dāng)重復(fù)給予刺激時(shí),即稱為rTMS[11,12]。研究發(fā)現(xiàn),不同頻率的rTMS可能對(duì)皮質(zhì)代謝和腦血流有不同影響。高頻rTMS(≥5Hz)可能誘導(dǎo)長(zhǎng)期突觸強(qiáng)化,增加大腦皮質(zhì)的興奮性;而低頻rTMS(1Hz)可能誘導(dǎo)長(zhǎng)期突觸抑制,降低大腦皮質(zhì)的興奮性[9]。rTMS的安全性問題一直備受諸多學(xué)者的關(guān)注。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn),rTMS治療前后,對(duì)患者的純音聽閾及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值并未產(chǎn)生影響,這和以往的報(bào)道是一致的[13]。在低頻治療組中出現(xiàn)1例眩暈發(fā)作,追問病史,該患者治療前曾有反復(fù)旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作,聽力圖為雙耳低頻下降型感音神經(jīng)性聾,經(jīng)鼓室內(nèi)注射釓造影劑,24h后行內(nèi)耳三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)核磁共振掃描,發(fā)現(xiàn)明顯的雙耳內(nèi)淋巴積水,診斷為梅尼埃病[14],采取進(jìn)一步的治療措施后眩暈緩解。在高頻治療組中出現(xiàn)1例頭痛及1例耳鳴加重,終止治療后次日緩解,由于耳鳴的主觀性原因,治療后發(fā)生的頭痛、耳鳴加重是否與高頻刺激增加大腦皮質(zhì)的興奮性有關(guān)尚不能定論。

圖1 采用不同治療頻率、不同脈沖刺激連續(xù)治療2周前后的純音聽閾測(cè)試結(jié)果Figure 1 Changes in pure tone auditory threshold after a 2-week course of stimulation with different frequencies and pulses

表1 4組患者治療前后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值變化Table 1 Changes in motor cortex threshold after the stimulation in tinnitus paitents(n＝13,±s)

表1 4組患者治療前后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值變化Table 1 Changes in motor cortex threshold after the stimulation in tinnitus paitents(n＝13,±s)

Group A:1Hz rTMS(1000 pulses);group B:1Hz rTMS(2000 pulses);group C:5Hz rTMS(500 pulses);group D:5Hz rTMS(1000 pulses)

Group Pre-treatment Post-treatment A 54.1±4.56 53.2±5.67 B 48.7±7.89 46.8±6.54 C 49.12±8.960 48.24±7.460 D 52.43±4.320 52.14±3.670

用rTMS治療耳鳴的方法目前在國(guó)際上尚處于起步階段[15],只要嚴(yán)格掌握其禁忌證,遵循一定的刺激參數(shù),就不會(huì)對(duì)大腦組織產(chǎn)生損傷。但是rTMS對(duì)耳鳴的遠(yuǎn)期影響尚需要對(duì)大量受試人群在安全性、臨床療效方面進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察和評(píng)估。

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