呂春蘭， 丁志紅， 杭國(guó)琴， 許 云， 陳瑩瑩

·論著·

中醫(yī)院革蘭陰性桿菌的臨床分布與耐藥分析

呂春蘭， 丁志紅， 杭國(guó)琴， 許 云， 陳瑩瑩

目的 了解2013年度中醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。方法 對(duì)2013年1—12月培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2013年醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌共1 401株，居首位的是大腸埃希菌381株，占27.2%；余依次為肺炎克雷伯菌311株，占22.2%；銅綠假單胞菌249株，占17.8%；鮑曼不動(dòng)桿菌194株，占 13.8%；腸桿菌屬114株，占8.1%。革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率相對(duì)較低；對(duì)頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率相對(duì)高。未檢出耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌。 該研究中大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率為45.4%,肺炎克雷伯菌ESBL檢出率為42.1%；產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌多表現(xiàn)為多重耐藥。結(jié)論 了解中醫(yī)院革蘭陰性桿菌的臨床分布及耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物非常重要。

醫(yī)院感染； 革蘭陰性桿菌； 耐藥性

近年來(lái)革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中占主要地位，是細(xì)菌感染病原菌變遷的總趨勢(shì)。該組細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，治療十分棘手，因而日益受到重視。為了解醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌的臨床分布和耐藥狀況，對(duì)我們2013年1—12月收集的臨床分離的革蘭陰性桿菌及耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

分離自我院2013年1—12月份住院患者送檢的臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液、血液、胸腹水、前列腺分泌液、腦脊液等培養(yǎng)分離菌株共1 401株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程常規(guī)方法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，按CLSI 2013年版制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 25923；腸球菌ATCC 29212和銅綠假單胞菌ATCC 27853均購(gòu)自湖北省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)用數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2013年醫(yī)院分離的1 401株革蘭陰性桿菌排在首位的是大腸埃希菌381株，占27.2%；余依次為肺炎克雷伯菌，占22.2%；銅綠假單胞菌，占17.8%；鮑曼不動(dòng)桿菌，占13.8%；腸桿菌屬，占8.1%，見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌在各科室分布

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)大腸埃希菌分離率最高，占28.7%,余依次為肺炎克雷伯菌，占21.9%；鮑曼不動(dòng)桿菌，占18.4%；銅綠假單胞菌，占17.5%。泌尿科主要為大腸埃希菌。呼吸科主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和流感嗜血桿菌，見(jiàn)表2。

表1 臨床分離病原菌構(gòu)成

Table 1 Species distribution of gram negativebacilli strains isolated in 2013

OrganismNumberofstrains%Klebsiellapneumoniae31122．2Escherichiacoli38127．2Enterobactercloacae835．9Enterobacteraerogenes312．2Proteusvulgaris100．7Proteusmirabilis473．4Pseudomonasaeruginosa24917．8Acinetobacterbaumannii19413．8Stenotrophomonasmaltophilia312．2Citrobacterfreundii60．4Citrobacterdiversus40．3Haemophilusinfluenzae402．9Serratiamarcescens40．3Serratialiquefaciens20．1Others80．6

表2 醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌在各科室分布

2.3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率

大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢出率為45.4%(173/381),肺炎克雷伯菌為42.1%(131/311)，奇異變形桿菌為38.3%(18/47)。

2.4 抗菌藥物體外敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 革蘭陰性桿菌耐藥情況 革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥率相對(duì)較低；對(duì)頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率相對(duì)高，未檢出耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌。其結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4.2 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥情況 產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌多表現(xiàn)為多重耐藥，其結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

continued table 4

AntimicrobialagentK．pneumoniaeE．coliP．mirabilisESBL+(n=131)ESBL-(n=180)ESBLs+(n=173)ESBL-(n=208)ESBL+(n=18)ESBL-(n=29)SRSRSRSRSRSRCefuroxime7．692．466．731．14．795．369．430．644．455．689．13．4Cefoxitin64．235．8100060．739．3100055．644．493．26．8Imipenem100010001000100010001000Meropenem100010001000100010001000Gentamicin22．974．882．316．626．171．667．331．338．944．483．110．3Amikacin54．642．786．112．256．640．581．316．883．316．793．26．8Piperacillin7．788．561．436．49．788．662．336．822．277．889．710．3Ciprofloxacin25．373．267．631．824．375．758．740．450．050．075．913．7Levofloxacin34．465．680．719．345．154．973．126．450．044．482．76．8Trimethoprim?sulfamethoxazole14．585．562．837．223．776．357．742．355．644．482．817．2Minocycline38．261．878．921．134．365．779．320．766．733．389．710．3Ampicillin01000100010042．857．216．783．386．313．7Chloramphenicol18．381．756．743．3100058．241．850．050．079．420．6Tetracycline24．475．668．331．7100069．430．644．544．465．534．5Cefoperazone?sulbactam55．037．4100049．745．7100097．22．81000Piperacillin?tazobactam61．832．1100058．338．2100096．73．31000Ampicillin?sulbactam31．367．287．812．239．359．088．012．093．96．186．313．7

2.4.3 流感嗜血桿菌的耐藥情況 共分離流感嗜血桿菌40株，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶15株，產(chǎn)酶率37.5%，流感嗜血桿菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率最高為 57.5%，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

3 討論

隨著醫(yī)療水平不斷提高，抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染中革蘭陰性桿菌已取代了原來(lái)主要病原菌革蘭陽(yáng)性球菌的地位。本次統(tǒng)計(jì)資料顯示我院2013年醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌排在首位的是大腸埃希菌，占27.2%；依次為肺炎克雷伯菌，占22.2%；銅綠假單胞菌，占17.8%；鮑曼不動(dòng)桿菌，占13.8%；腸桿菌屬，占8.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)一致。值得注意的是鮑曼不動(dòng)桿菌作為常見(jiàn)條件致病菌，由于對(duì)外界的抵抗力強(qiáng)且耐藥性高易引起外源性感染[1]，特別是在ICU由于患者免疫功能低下，加上接受氣管插管、留置導(dǎo)管等多種侵襲性操作以及接受激素和大量抗菌藥物的治療[2]。我院感染革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌的比率以13.8% 而居第4，應(yīng)引起我院臨床醫(yī)護(hù)人員重視。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為我院感染常見(jiàn)病原菌[3]。我院臨床分離菌中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為45.4%和42.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致[4]。本資料顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素、環(huán)丙沙星、慶大霉素耐藥率相對(duì)較高，對(duì)含酶抑制的復(fù)合制劑(頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-舒巴坦)耐藥率相對(duì)較低。

陰溝腸桿菌是產(chǎn)AmpC酶的代表菌。此酶是導(dǎo)致革蘭陰性菌對(duì)第一、三代頭孢菌素和單環(huán)-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)合制劑耐藥的重要原因[5]。本資料顯示腸桿菌屬對(duì)第一、二、三代頭孢菌素耐藥率均較高(>80%)，對(duì)第四代頭孢菌素和阿米卡星耐藥率相對(duì)較低。碳青霉烯類抗生素仍是臨床治療腸桿菌科細(xì)菌感染最有效的藥物之一，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率相對(duì)較低。可作為治療該菌感染可選用的藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌，多重耐藥甚至廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的比例逐步增加，給醫(yī)院控制感染和臨床治療帶來(lái)極大的困難。鮑曼不動(dòng)桿菌在多數(shù)國(guó)家和地區(qū)也同樣呈現(xiàn)出多重耐藥的特性[7]。本組統(tǒng)計(jì)資料顯示本院鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥現(xiàn)象同樣較為嚴(yán)重。該菌對(duì)碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南和米諾環(huán)素的耐藥率分別為60.3%、60.8%、34.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。回顧分析發(fā)現(xiàn)，在ICU有鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥譜相似，甚至相同的菌株。提示有可能存在克隆傳播的可能。希望能引起我院感染防控部門的關(guān)注。

綜上所述，目前全球耐藥菌株的增長(zhǎng)和擴(kuò)散使臨床用藥面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)掌握細(xì)菌耐藥規(guī)律，合理使用抗菌藥物，有效控制多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。

[1] 吳金.ICU鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(13):1930-1933.

[2] 呂春蘭，丁志紅，郝愛(ài)軍 . 某院重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌5年耐藥變遷[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(7):816-817.

[3] 楊慧寧，王鮮平，張娜，等. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(3):632-634.

[4] 夏曉影, 賈蓓,王群，等.常見(jiàn)革蘭陰性桿菌3年耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗生素雜志，2012,37(10)：783-787.

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Distribution and antibiotic resistance of gram negative bacilli in a hospital of traditional Chinese medicine

Lü Chunlan, DING Zhihong, HANG Guoqin, XU Yun, CHEN Yingying

. (Department of Laboratory Medicine, Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital, Hubei Traditional Chinese Medicine University, Xiangyang Hubei 441000, China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of gram-negative bacilli isolated from a hospital of traditional Chinese medicine during 2013 for better use of antimicrobial agents. Methods The gram-negative bacilli isolated during 2013 and their susceptibility testing data were analyzed. Results A total of 1 401 strains of gram negative bacilli were collected. The most frequently isolated species wasE.coli(27.2%, 381/1 401), followed byK.pneumoniae(22.2%, 311/1 401),Pseudomonasspp. (17.8%, 249/1 401),Acinetobacterspp. (13.8%, 194/1 401), andEnterobacterspp. (8.1%, 114/1 401). The gram-negative bacilli strains were less resistant to imipenem, amikacin, and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination, but more resistant to cephalosporins, gentamicin, and ciprofloxacin. NoEnterobacteriaceaeisolate was found resistant to imipenem. Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) were positive in 45.4% ofE.coliisolates and 42.1% ofK.pneumoniaeisolates. ESBLs-producingE.coli,K.pneumoniaeandAcinetobacterstrains were mostly resistant to multiple antimicrobial agents. Conclusions It is necessary for clinicians to understand the information of distribution and resistant pattern of gram-negative bacilli in their hospital for rational use of antimicrobial agents.

nosocomial infection; gram negative bacillus; antibiotic resistance

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科， 湖北襄陽(yáng) 441000。

呂春蘭(1973 — )，女，學(xué)士，副主任技師，主要從事臨床微生物研究。

呂春蘭，E-mail:lvchunlan888@163.com。

R378.2

A

1009-7708(2015)04-0359-05

2014-10-20

2014-12-12