蕭晨路， 韓立中， 倪語星， 郭曉奎

·論著·

半乳甘露聚糖抗原動態(tài)監(jiān)測與血液病患者侵襲性曲霉病抗真菌治療預(yù)后的相關(guān)性

蕭晨路1，2， 韓立中1， 倪語星1， 郭曉奎2

目的 分析血清半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)檢測結(jié)果在成人血液病患者侵襲性真菌感染(IFD) 抗真菌治療中的意義。方法 回顧性研究在肺部曲霉感染的高危血液病患者，每周2～3次檢測血清GM。按照歐洲癌癥/真菌病研究組的研究和治療組織(EORTC-MS)規(guī)定的定義對侵襲性曲霉病(IA)進(jìn)行分組。結(jié)果 82例患者中確診IA 1例,臨床診斷IA 28例,擬診的IFD 23例，排除IFD 30例。以確診和臨床診斷作為陽性病例計算GM檢測的靈敏度為79.3%(23/29),以擬診和無IFD作為陰性病例計算,試驗特異度為83.0%(44/53)，陽性預(yù)測值為79.3%(23/29),陰性預(yù)測值為88.0%(44/50)。本組82例患者在中位數(shù)為19.7(9～26) d開始采取預(yù)防性氟康唑治療。GM陽性值出現(xiàn)時間比高分辨率計算機(jī)斷層掃描(HRCT)或胸部X線檢查(CXR)提前4～14 d。結(jié)論 血液科高?；颊哐錑M每周檢測2～3次， GM試驗出現(xiàn)陽性比HRCT和CXR陽性報告提前4～14 d, GM升高與曲霉侵襲量有關(guān)。GM結(jié)果可作為侵襲性曲霉病高危人群的早期干預(yù)治療參考指標(biāo)。

侵襲性曲霉??； 半乳甘露聚糖； 抗真菌治療

侵襲性曲霉病(IA)已成為成人造血系統(tǒng)腫瘤患者中越來越嚴(yán)重的感染性疾病。IA占侵襲性真菌病(IFD)的比例逐年升高，其發(fā)生率為10%～15%。建立早期診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是一個非常重要的挑戰(zhàn)。目前用于診斷的確定性較高的檢測如影像學(xué)方法和組織病理檢查，以確定病原微生物是否存在于受感染的組織中。能提供侵襲性真菌感染(IFI)早期診斷的檢測很少[1]。最近的研究集中在建立早期診斷的非侵襲性診斷方法，主要為高分辨率計算機(jī)斷層掃描 (HRCT)和血清曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)檢測。

近年來，臨床上普遍采用GM抗原檢測結(jié)合HRCT檢查指導(dǎo)抗真菌治療[2]。GM試驗提示陽性也被列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。為此，我們開展了血液病患者的一項回顧性研究，分析抗真菌治療中血清GM檢測的價值。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

收集2013年6月—2014年2月上海瑞金醫(yī)院血液科患者82例資料，入選患者均為急慢性血液病或曾接受造血干細(xì)胞移植(HSCT)，并有一個或多個危險因素存在。根據(jù)歐洲癌癥/真菌病研究組的研究和治療組織(EORTC)建立的標(biāo)準(zhǔn)作為病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]。每天記錄患者的情況,當(dāng)體溫≥38 ℃、中性粒細(xì)胞減少、有或沒有具體臨床癥狀、獲得培養(yǎng)和1份初期的血液樣本,并進(jìn)行胸部X線檢查(CXR)或HRCT,同時進(jìn)行廣譜的經(jīng)驗性抗生素治療。根據(jù)EORTC標(biāo)準(zhǔn)的建議,在CXR出現(xiàn)異常和持續(xù)發(fā)熱的情況下進(jìn)行5 d的抗菌治療,如果HRCT顯示任何典型或不典型的浸潤，支氣管鏡檢查結(jié)果出現(xiàn)真菌培養(yǎng)陽性或涂片找見菌絲；根據(jù)臨床上需要調(diào)整抗菌藥物。同時，在高度懷疑IA的情況下每周進(jìn)行2～3次血清GM試驗。

1.2 方法

1.2.1 IA確診和臨床診斷的確立(根據(jù)EORTC標(biāo)準(zhǔn)) 確診標(biāo)準(zhǔn)：獲得曲霉培養(yǎng)陽性結(jié)果、有組織病理學(xué)證據(jù)；臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下呼吸道標(biāo)本的曲霉培養(yǎng)陽性，并存在1項主要標(biāo)準(zhǔn)(“光暈征”或“新月征”掃描)，或至少2項次要標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)(下呼吸道感染癥狀，胸膜摩擦音等)。

1.2.2 抗真菌治療 每周監(jiān)測GM 試驗2～3次，GM檢測試劑盒由丹娜(天津)生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按其說明書操作。GM檢測結(jié)果陽性后1周內(nèi)采取相應(yīng)的抗真菌藥物治療，包括靜脈滴注伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑單藥或聯(lián)合棘白菌素類藥物進(jìn)行先發(fā)抗真菌治療。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 按照廠家推薦及參考其他文獻(xiàn),以GM∶I>0.5定為陽性,以確診和臨床診斷IA、擬診IFD和無IFD組做四格表分析。靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù));特異度=真陰性數(shù)/ (真陰性數(shù)+假陽性數(shù));陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陽性數(shù));陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陰性數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的總體特征

共收集82例血液科(包括骨髓移植病區(qū)和血液臨床中心)成人患者。確診IA 1例,臨床診斷IA 28例,擬診IFD 23例和無IFD 30例。根據(jù)EORTC定義的標(biāo)準(zhǔn),患者的主要特征如表1所示。最常見的相關(guān)疾病是急性髓系白血病/骨髓增生異常綜合征(MDS)(n=36)。21例患者接受HSCT。此次研究收集的82例患者中IA發(fā)生時間的中位數(shù)為 11 d(范圍2～34 d),常發(fā)生在再化療或HSCT后的最后1 d。臨床診斷IA患者中，48.2% (n=14)的患者中性粒細(xì)胞計數(shù)小于0.5×109/L，42.9%(n=12)出現(xiàn)2個或2個以上IA的危險因素。中性粒細(xì)胞數(shù)小于0.5×109/L的平均時間為9(2～28)d。見表1

表1 入組患者特征

continued table 1

GlobalcharacteristicsNumberTreatment Chemotherapy 48 Hematopoieticstemcelltransplantation 21Stateoftheprimarydisease Early 12 Non?early 27Riskfactorsforinvasiveaspergillosis Neutropenia+fever>96h 36 Immunosuppressivetreatment 22 Severeacute/chronicgraft?versus?hostdisease(GVHD) 13 Prolongedreceiptofcorticoids 11 Twoormoreriskfactors 12Median(range)durationofinvasiveaspergillosisaftertreatment，days 11(2?34)Overallmortality Relatedtoinvasiveaspergillosis(%oftotaldeaths) 11 Others 1

2.2 GM試驗的靈敏度和特異度與患者分組

根據(jù)EORTC定義的標(biāo)準(zhǔn)，將入組的82例患者分為確診IA(n=1)、臨床診斷IA(n=28)、擬診的IFD(n=23)和無IFD(n=30)。按確診和臨床診斷作為真陽性,29例為真陽性，53例為真陰性，試驗的靈敏度為79.3%，特異度為83.0%，陽性預(yù)測值為71.9%,陰性預(yù)測值是88.0%。見表2。

2.3 GM試驗與抗真菌治療預(yù)后相關(guān)性

本組收集的82例患者在9～26 d(中位數(shù)為 19.7 d)內(nèi)接受預(yù)防性氟康唑治療，在發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少的患者中30例中心靜脈留置導(dǎo)管培養(yǎng)，如果患者有咳嗽或咯痰同時做真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。如圖1中分別為3個來自臨床診斷IA、擬診IFD和排除IFD的GM動態(tài)監(jiān)測結(jié)果?？梢钥吹紾M 的量與患者真菌負(fù)荷有關(guān)，當(dāng)患者接受抗真菌治療但GM值仍保持在較高水平時,提示患者預(yù)后較差。見圖1。

表2 GM 試驗結(jié)果和病例分組

Table 2 Association between galactomannan (GM) antigentest result and clinical diagnosis of invasive fungal disease

DiagnosisDiagnosisbeforeGMtestGM(+)GM(-)Proveninvasiveaspergillosis110Probableinvasiveaspergillosis28226Possibleinvasivefungaldisease23518Noinvasivefungaldisease30426Total823250

圖1 抗真菌治療中的GM試驗結(jié)果

3 討論

成人血液病患者在采取高劑量化療或HSCT后生存有明顯改善，但長時間的中性粒細(xì)胞減少癥已成為一個主要的問題。隨著抗菌藥物的廣泛使用，中心靜脈導(dǎo)管和高劑量化療損傷，IFD逐漸成為在粒細(xì)胞缺乏患者引起發(fā)熱的最主要原因[4]。由于中性粒細(xì)胞減少患者真菌感染的癥狀和對感染的致病性往往不明確，而引起全身性感染缺乏診斷依據(jù),病情進(jìn)展迅速，高危患者的預(yù)防性治療十分必須[5]。GM抗原是曲霉多糖細(xì)胞壁的一種成分,在侵襲性感染過程中釋放入血。GM抗原含有1-5-β-D-呋喃半乳糖苷側(cè)鏈,可被小鼠單克隆抗體 EB-A2識別,GM試驗通過酶聯(lián)免疫吸附測定對GM抗原進(jìn)行定量,敏感閾值可以達(dá)到0.5 mg/L[6]。文獻(xiàn)報道GM試驗靈敏度為44%～100%,特異度波動于 87%～100%[7]。GM試驗已成為臨床常用的IA的監(jiān)測指標(biāo)。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[6-7]。

如何選擇合理的預(yù)防性用藥一直是臨床醫(yī)師所困擾的問題。由于混合真菌感染、曲霉感染及耐藥菌株逐漸增多，臨床開始關(guān)注新的廣譜抗真菌藥物，但廣泛使用的廣譜抗真菌藥物將增加耐藥菌株的產(chǎn)生。GM試驗的動態(tài)檢測可以幫助醫(yī)師合理選擇抗真菌藥物,更早期目標(biāo)用藥。

本研究分析了成人血液病患者82例。47例為高劑量化療和自體HSCT后，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，平均WBC值為0.12×109/L，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間中位數(shù)高達(dá)9(2～28)d，所有患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管留置，是曲霉感染的危險因素[8]。

研究結(jié)果表明,血液病患者GM水平的動態(tài)檢測在IA早期診斷和評價療效中非常重要。由于GM 試驗的陽性結(jié)果出現(xiàn)早于HRCT 和CXR,所以GM試驗陽性作為搶先治療可明顯降低患者的病死率。而GM試驗、真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)、影像學(xué)多種方法相結(jié)合，可以進(jìn)一步提高IA檢出的靈敏度和特異度，降低IA患者的病死率。

本次研究結(jié)果還提示，GM試驗的值與感染程度、療效和預(yù)后成正相關(guān)，當(dāng)患者接受抗真菌治療無效,GM值保持在較高的水平,患者預(yù)后較差。但GM值降低到正常水平并不意味可以停藥。

總之，在成人血液病患者中我們建議每周應(yīng)進(jìn)行2～3次GM試驗，作為評估IA的風(fēng)險、高危人群的早期治療信號、觀察療效和推測預(yù)后的參考。GM試驗和影像學(xué)檢查相結(jié)合將提高IA的診斷率。

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Correlation between dynamic monitoring of serum galactomannan antigen and antifungal treatment in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis

XIAO Chenlu, HAN Lizhong, NI Yuxing, GUO Xiaokui

. (Department of Microbiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Objective To analyze the correlation between dynamic monitoring of serum galactomannan antigen (GM) and antifungal treatment in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis. Methods A retrospective study was conducted in hematologic patients at high risk ofAspergilluspulmonary infection. Serum GM was monitored 2-3 times per week during the period of high risk for invasive aspergillosis (IA). High-resolution computed tomography (HRCT) was performed in case of abnormal chest X-ray and/or persistent fever after 5 days of antibiotic treatment. IA was classified as proven or probable in accordance with the definitions proposed by the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC-MS). Results A total of 82 hematological patients at risk of invasive aspergillosis were included in this analysis. IA was proven in one patient, probable in 28 patients, possible invasive fungal disease (IFD) in 23 patients, and no IFD in the remaining 30 patients. GM test showed sensitivity of 79.3% (23/29), specificity of 83.0% (44/53) in detecting IFD. The positive predictive value was 71.9%. The negative predictive value was 88.0%. The median duration of prophylactic fluconazole therapy was 19.7 (range 9-26) days for the 82 patients. The onset of positive GM result was 4-14 days earlier than the finding of HRCT or chest X-ray scan. Conclusions Serum GM should be tested 2-3 times per week in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis. Increased GM value is associated with higher fungal load. Positive GM test may be an indicator for preemptive antifungal therapy in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis.

invasive aspergillosis; galactomannan; antifungal treatment

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床微生物科，上海 200025； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫微生物教研室。

蕭晨路(1984—),女,學(xué)士，檢驗師,主要從事侵襲性真菌快速診斷的實驗研究。

郭曉奎，E-mail：microbiology@sjtu.edu.cn。

R519

A

1009-7708(2015)04-0364-04

2014-11-13

2014-12-15