蔡紅妹， 唐之儉， 費(fèi)鳳英

·論著·

2013年上海市青浦地區(qū)革蘭陽(yáng)性菌耐藥性監(jiān)測(cè)

蔡紅妹1， 唐之儉2， 費(fèi)鳳英2

目的 了解2013年上海市青浦地區(qū)革蘭陽(yáng)性菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 采用自動(dòng)化儀器對(duì)青浦地區(qū)2所醫(yī)院臨床分離的革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果 315株革蘭陽(yáng)性菌中，腸球菌屬細(xì)菌、金黃色葡萄球菌(金葡萄)和凝固酶陰性葡萄球菌分別占40.3%(127/315)、36.5%(115/315)、20.3%(64/315)。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為48.7%和82.8%。甲氧西林耐藥株對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株。葡萄球菌屬和鏈球菌屬細(xì)菌中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。發(fā)現(xiàn)1株萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌和2株糞腸球菌。結(jié)論 細(xì)菌耐藥性仍對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)引起臨床嚴(yán)重關(guān)注。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)； 藥物敏感性試驗(yàn)； 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌； 甲氧西林耐藥葡萄球菌

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌不可避免地出現(xiàn)了耐藥性[1-2]。為了解本地區(qū)臨床分離革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。現(xiàn)將青浦地區(qū)臨床標(biāo)本中分離培養(yǎng)出的革蘭陽(yáng)性菌，按統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源

收集 2013年1月1日—12月31日，上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院臨床分離的革蘭陽(yáng)性菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，剔除非無(wú)菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，共315株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用VITEK 2 Compact自動(dòng)化儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，測(cè)定革蘭陽(yáng)性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(金葡萄)ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619和糞腸球菌ATCC 29212。藥敏結(jié)果按CLSI 2014年版[3]標(biāo)準(zhǔn)判斷執(zhí)行。

1.2.2 耐藥菌的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其最低抑菌濃度(MIC)值，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2014年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥株[3]。耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)檢測(cè)，經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法測(cè)定結(jié)果為非敏感株者，用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率，并按2014年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[3]。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

315株革蘭陽(yáng)性菌中，腸球菌屬細(xì)菌、金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別占40.2%(127/315)、36.4%(115/315)和20.2%(64/315)，β溶血鏈球菌、克氏庫(kù)克菌分別占2.2%(7/315)、0.6%(2/315)。住院患者分離株占95.2%(300/315)， 門急診患者分離株占4.8%(15/315)。細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為尿液31.1%(98/315)、血液24.4%(77/315)、傷口膿液22.9%(72/315)、呼吸道分泌物 18.7%(59/315)、各種無(wú)菌體液(膽汁、胸腹水、腦脊液等)占2.9%(9/315)。呼吸道標(biāo)本和傷口膿液標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌依次為金葡菌和腸球菌屬細(xì)菌；尿液標(biāo)本中為腸球菌屬細(xì)菌和金葡菌；血液標(biāo)本中為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬細(xì)菌和金葡菌。

2.2 耐藥菌的檢出率

甲氧西林耐藥葡萄球菌：甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)的檢出率占金葡菌的48.7%(56/115)。凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為82.8%(53/64)。

VRE：127株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌73株、屎腸球菌48株，其他腸球菌屬6株。發(fā)現(xiàn)3株VRE，其中糞腸球菌2株、屎腸球菌1株。MIC測(cè)定結(jié)果顯示，VRE菌株對(duì)替考拉寧也呈耐藥，提示其基因型可能為vanA型耐藥。

表1 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率和敏感率

2.3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率

葡萄球菌屬： MRSA對(duì)各類受試抗菌藥物的耐藥率較甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)顯著為高。MSSA除對(duì)青霉素的耐藥率高(83.1%)以及對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥率分別為30.5%和13.6%外，對(duì)其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類、利福平、氟喹諾酮類、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率均<6%。MRCNS對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率亦均較甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)顯著為高。MSCNS除對(duì)青霉素的耐藥率高(72.7%)以及對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率相對(duì)較高外，對(duì)其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、利福平、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率均<10%。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。見(jiàn)表1。

腸球菌屬：127株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占57.5%和37.8%，其他腸球菌占4.7%。糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌為低。兩者對(duì)高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率均在40%以上。屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)93.6%，而糞腸球菌僅為24.7%。發(fā)現(xiàn)1株萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌和2株萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌。見(jiàn)表2。

表2 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

溶血鏈球菌：7株β溶血鏈球菌除對(duì)呋喃妥因和四環(huán)素分別有5株和4株敏感外，對(duì)其他抗菌藥物均敏感。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素或利奈唑胺耐藥株。

3 討論

2013年監(jiān)測(cè)的315株臨床分離革蘭陽(yáng)性菌中，腸球菌屬、金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌居前3位。分離菌株分布以住院患者為主，占95.2%，門急診患者占4.8%。

金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的檢出率分別為48.7%和82.8%，MRSA檢出率低于2012年上海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，高于2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果；而MRCNS的檢出率均高于上述兩監(jiān)測(cè)網(wǎng)的結(jié)果[4-5]。

本組資料發(fā)現(xiàn)3株VRE，從標(biāo)本來(lái)源看，尿液標(biāo)本中分離到萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌各1株，傷口膿液標(biāo)本中分離到1株萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌。從科室分布看，3株VRE菌株來(lái)源于3個(gè)不同的科室，提示此3株VRE菌株可能不存在克隆相關(guān)性。根據(jù)萬(wàn)古霉素和替考拉寧MIC結(jié)果表型推測(cè)，3株VRE菌株對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥機(jī)制可能為vanA型。

CLSI明確規(guī)定[3]，甲氧西林耐藥菌株必須報(bào)告對(duì)所有的β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，即使是體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感者，其原因是因?yàn)樵谠摼幕蚪M中含有耐藥決定因子mecA基因，mecA基因編碼一種對(duì)β內(nèi)酰胺類親和力很低的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)2a，所以當(dāng)正常PBP被抗生素結(jié)合而失活時(shí)，PBP2a可取代正常PBP而發(fā)揮催化細(xì)胞壁合成的作用[6]。本組資料顯示，甲氧西林耐藥菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率≥90%，且對(duì)多數(shù)其他抗菌藥物的耐藥率也在60%以上。提示此類耐藥菌株引起的感染將給臨床抗感染治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)由于患者多，病室人員進(jìn)出頻繁，病床間隔距離小，隔離措施往往不到位，沒(méi)有嚴(yán)格遵守消毒隔離措施或ICU通風(fēng)設(shè)施不完備等，容易引起耐藥菌株的大量滯留；加上醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施各項(xiàng)診療操作過(guò)程中， 通過(guò)手接觸醫(yī)療器械、床頭柜、物品等，致病原菌黏附在以上物品表面，相互接觸而傳播，發(fā)生醫(yī)院感染[7]。本組資料顯示，56株MRSA和53株MRCNS菌株中，分別有32%和30%菌株分離自ICU，提示ICU內(nèi)可能存在MRSA或MRCNS克隆菌株的流行播散。臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)，嚴(yán)格各項(xiàng)診療規(guī)范， 防止患者和醫(yī)務(wù)人員的交叉感染。

[1] Report of the ASM task force on antibiotic resistance[J]. Antimicrob Agents Chemother, 1995, (Suppl): 1-23.

[2] Words Health Organization. WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance[EB/OL]. WHO/CDS/CSR/DRS/ 2001. 2.

[3] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Twenty-fourth Informational Supplement,2014,M100-S24.

[4] 朱德妹，汪復(fù)，郭燕，等. 2012年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志, 2013, 13(6): 409-419.

[5] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志, 2014, 14(5): 369-378.

[6] 章銳鋒，徐志江. 社區(qū)獲得性MRSA感染的臨床特征和耐藥性分析[J]. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志, 2004, 24(7): 573-576.

[7] 薛利霞，周鐵麗，石娜，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房MRSA感染暴發(fā)調(diào)查及對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(18): 2410-2412.

Surveillance of bacterial resistance in the gram-positive bacteria isolated from hospitals in Qingpu, Shanghai during 2013

CAI Hongmei, TANG Zhijian, FEI Fengying

. (Zhujiajiao People′s Hospital of Qingpu, Shanghai 201713, China)

Objective To investigate the antibiotic resistance of clinical gram-positive bacteria isolated from hospitals in Qingpu District from January through December of 2013. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out for the clinical gram-positive isolates according to an agreed protocol using automated system. Results were analyzed according to the CLSI breakpoints released in 2014. Results Of the 315 isolates,Enterococcusspp.,Staphylococcusaureus, and coagulase-negativeStaphylococcusaccounted for 40.3% (127/315), 36.5% (115/315), and 20.3% (64/315), respectively. The overall prevalence of methicillin-resistant strains was 48.7% inS.aureus(MRSA), and 82.8% in coagulase-negativeStaphylococcus. MRSA strains were more resistant to antimicrobial agents than methicillin-sensitive strains. NoStaphylococcusorStreptococcusstrains were found resistant to vancomycin or linezolid. Overall, one strain ofE.faeciumand 2 strains ofE.faecaliswere found resistant to vancomycin. Conclusions Antibiotic resistance poses a serious threat to clinical practice, to which more attention should be paid.

bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; vancomycin-resistantEnterococcus; methicillin-resistantStaphylococcus

上海市青浦區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)青發(fā)科2013-18。

1. 上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201713； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院。

蔡紅妹(1970—)，女，學(xué)士，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)。

蔡紅妹，E-mail: dianhushan@163.com。

R378

A

1009-7708(2015)04-0368-04

2014-12-24

2015-02-11