曾晶晶

(邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖南 邵陽(yáng) 422000)

支氣管鏡下注入立止血和凝血酶治療支氣管擴(kuò)張咯血的效果

曾晶晶

(邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖南 邵陽(yáng) 422000)

目的 分析支氣管擴(kuò)張咯血患者采用支氣管鏡下立止血與凝血酶止血的臨床效果。方法 選擇符合條件的64例支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致咯血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組與對(duì)照組，各32例。對(duì)照組在支氣管鏡下給予腎上腺素止血；觀察組在支氣管鏡下給予立止血和凝血酶治療。觀察2組的止血情況和復(fù)發(fā)咯血情況，比較2組止血效果。結(jié)果 觀察組總有效例數(shù)為32例，總有效率為100.00%，對(duì)照組總有效例數(shù)為28例，總有效率為87.50%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組止血平均用時(shí)、復(fù)發(fā)出血時(shí)間以及復(fù)發(fā)出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 支氣管鏡下注入立止血和凝血酶治療支氣管擴(kuò)張咯血止血效果佳，止血用時(shí)短，止血時(shí)間長(zhǎng)，出血量少。

支氣管鏡； 立止血； 凝血酶； 支氣管擴(kuò)張； 咯血

支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽，且患者?？瘸瞿撎祷蚣嬗锌┭Y狀[1]。而咯血的程度不一，對(duì)患者生命安全威脅最大的是大咯血，即24 h咯血總計(jì)大于500 mL和(或)每次均咯血大于100 mL[2]?？┭俏Ｖ匕Y狀，一旦發(fā)生就需要采取及時(shí)的搶救措施，否則若血塊堵塞氣道則后果不堪設(shè)想。纖支鏡是數(shù)萬(wàn)根玻璃纖維構(gòu)成的可彎曲式內(nèi)鏡，其直徑僅幾毫米，可用其直接觀察患者肺臟病變位置的情況，既可以明確疾病的部位、性質(zhì)以及嚴(yán)重程度等，又可以當(dāng)即進(jìn)行治療，是診斷治療雙管齊下的操作，在臨床上得到廣泛的使用[3]。因此，對(duì)于咯血這種危重情況，纖支鏡既可以明確出血位置，又可以立即止血，是不可多得的治療手段。本研究通過(guò)纖支鏡下運(yùn)用立止血以及凝血酶進(jìn)行止血，得到了較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月在邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院住院治療的支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致咯血患者64例，均滿足本研究設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組:對(duì)照組32例，男21例、女11例，年齡35～68歲、平均(52.3±6.9)歲，咯血量：少量18例、中量10例、大量 4例；觀察組32例，男23例、女9例，年齡35～70歲、平均(53.1±7.3)歲，咯血量：少量17例、中量9例、大量 6例。2組患者性別構(gòu)成、年齡以及咯血量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)患者均有慢性咳嗽、咳痰、咯血癥狀；2)經(jīng)CT檢查明確支氣管擴(kuò)張；3)無(wú)肺部其他導(dǎo)致出血的疾病，無(wú)消化道系統(tǒng)出血性疾??；4)患者對(duì)上述治療情況均表示知情，且愿意配合相關(guān)治療和觀察，簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究方法

參照文獻(xiàn)[3]方法。

1)術(shù)前準(zhǔn)備：2組術(shù)前都做好纖支鏡檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備事宜。包括心電圖、凝血功能等，仔細(xì)觀察患者的CT片，對(duì)CT中所示病變進(jìn)行大致的了解，包括部位以及大致出血范圍。每位患者術(shù)前30 min，肌注0.5 mg阿托品，并口服30 mg可待因。若患者存在高血壓疾病，需要將患者的血壓控制在140/90 mmHg以下為宜。對(duì)于每組中大量出血患者需要提前舌下含服10 mg消心痛，再立即進(jìn)行纖支鏡操作，并且要準(zhǔn)備好觀測(cè)患者生命體征的儀器，時(shí)刻監(jiān)視患者呼吸、血壓、心率等的情況。做好緊急應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方案，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)急性氣管插管。

2)操作方法：纖支鏡規(guī)格選擇IT40或P40型，咯血量為大量的患者只選擇IT40?；颊唧w位為仰臥位，纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入，當(dāng)?shù)竭_(dá)聲門(mén)部位時(shí)，選擇2%利多卡因約1.0 mL先表麻，待到2 min左右，在聲門(mén)恰好開(kāi)放時(shí)，選擇中間位置進(jìn)纖支鏡。用負(fù)壓吸出氣管及左右主支氣管部位的血液，接著需要將纖支鏡內(nèi)孔清洗干凈，再用上述同濃度2 mL利多卡因氣管內(nèi)麻醉。接著參照CT，重點(diǎn)觀察CT中密度異常處，再觀察其余左右主支氣管及各段支氣管部位。纖支鏡觀察到活動(dòng)性出血后，再用2 mL利多卡因麻醉該出血部位所在氣管腔。在大致出血處注入4 ℃冰生理鹽水3 mL左右，可見(jiàn)具體出血位置。觀察組：此時(shí)選擇止血藥物，具體操作為：將準(zhǔn)備好的1 kU立止血和500 U凝血酶，各自在1 mL生理鹽水中稀釋?zhuān)仍诔鲅恢米⑷肓⒅寡?，接著交替注入凝血酶，再稍退后支氣管鏡，觀察是否出現(xiàn)泡沫增多、氣管黏膜發(fā)白、產(chǎn)生絮狀物的情況。若出現(xiàn)該狀態(tài)，則表明出血基本停止。等5 min左右，不再出血即可。按照此方法將剩余的出血部位均作該處理。待到所有出血部位止血完成后，退鏡時(shí)一并清除掉氣管腔上覆蓋的血痂以及痰栓等物。對(duì)照組：在用冰生理鹽水處理后，給予注入腎上腺素1:20 000稀釋溶液止血，待注入至出血部位泡沫增多、氣管黏膜發(fā)白產(chǎn)生絮狀物時(shí)，再等待5 min不出血，即可退出纖支鏡，一并帶走血塊以及痰栓。

3)術(shù)后措施：有必要時(shí)給予預(yù)防性抗感染治療。纖支鏡結(jié)束后，注意觀察患者的生命體征，時(shí)刻關(guān)注血壓、呼吸、咯血等。

1.4 觀察指標(biāo)

1)止血有效性評(píng)價(jià)。顯效：纖支鏡治療后2 d內(nèi)未再發(fā)生咯血情況，無(wú)大咯血出現(xiàn);有效:纖支鏡治療后患者咯血明顯減少，未發(fā)生大咯血情況; 無(wú)效:纖支鏡治療后，患者仍存在咯血癥狀，咯血量與之前治療時(shí)相比無(wú)明顯減少或咯血量較治療前增加[4]?？傆行?顯效+有效。

2)止血具體指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者的每個(gè)出血部位止血所用平均時(shí)間，復(fù)發(fā)出血出現(xiàn)的時(shí)間，復(fù)發(fā)24 h總出血量等并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 止血有效性評(píng)價(jià)

觀察組總有效例數(shù)為32例，總有效率為100.00%，對(duì)照組總有效例數(shù)為28例，總有效率為87.50%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組止血有效性比較

2.2 止血具體指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組止血平均用時(shí)、復(fù)發(fā)出血時(shí)間以及復(fù)發(fā)出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組止血具體指標(biāo)比較 ±s

3 討論

支氣管擴(kuò)張是指呼吸道感染或支氣管阻塞等原因?qū)е陆酥械却笮≈夤鼙趶椥韵陆倒芮徊豢赡鏀U(kuò)張?；颊叱３霈F(xiàn)長(zhǎng)期慢性咳嗽，伴有膿痰或咯血。對(duì)于支氣管擴(kuò)張僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血癥狀，臨床稱(chēng)之為干性支氣管擴(kuò)張[5]。

傳統(tǒng)治療咯血的手段包括藥物、支氣管鏡給藥、介入、手術(shù)治療等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，纖維支氣管鏡的出現(xiàn)，成為新的治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是抗干擾性好，患者耐受性佳。一般臨床習(xí)慣使用的纖支鏡為IT40、P40，因其內(nèi)徑略大，因此視野佳，對(duì)血塊和痰栓清除方便。操作者須技術(shù)佳，邊進(jìn)鏡、邊充分麻醉以松弛氣道，鏡頭保持居中，均可減少對(duì)管壁刺激誘發(fā)咳嗽、咯血。冷鹽水使出血血管短暫收縮，幫助準(zhǔn)確確定出血部位[6]。

本研究通過(guò)比較立止血與凝血酶聯(lián)合治療支擴(kuò)咯血與腎上腺素治療支擴(kuò)咯血，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥效果更佳，有效止血率達(dá)100.00%。且其在控制出血復(fù)發(fā)，維持止血時(shí)間等方面均呈現(xiàn)較好的臨床數(shù)據(jù)。

立止血主要有效成分為蛇毒中提取的巴曲酶，機(jī)理為首先可使得局部出血部位可溶性的纖維蛋白1單體聚合成多聚體，多聚體在血管破損處發(fā)揮血小板聚集作用，加速血小板血栓形成，可促進(jìn)凝血[7-8]；其次可發(fā)揮內(nèi)凝血激酶樣作用，促進(jìn)凝血酶產(chǎn)生和加速凝血，進(jìn)一步幫助出血部位形成血栓。因巴曲酶僅對(duì)局部出血部位起作用，不形成血管內(nèi)血栓，目前尚無(wú)靜脈血栓或栓塞的臨床報(bào)道[9]。凝血酶作用為使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，在出血注射部位形成血栓而止血，其聚集的血小板和引發(fā)的釋放反應(yīng)不可逆，在血液凝固方面作用佳；同時(shí)，凝血酶可幫助損傷處血管上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，對(duì)損傷出血部位的愈合有促進(jìn)效果[10]。立止血加速止血，對(duì)凝血酶無(wú)影響；凝血酶可使纖維蛋白原加速轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進(jìn)凝血。兩種具有凝血效果的藥物交替使用，效果疊加，在損傷處產(chǎn)生絮狀凝塊，阻止出血。

總而言之，支氣管鏡下注入立止血和凝血酶治療支氣管擴(kuò)張咯血止血效果佳，鏡下止血時(shí)間短，復(fù)發(fā)出血少。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-09-15

R562.2+2

A

1009-8194(2015)03-0024-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.009