楊威 朱雅欣 張濤 古安武

CT血管造影及三維重建在旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣臨床設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

楊威 朱雅欣 張濤 古安武

目的 探討基于CT三維重建技術(shù)在旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修補(bǔ)前臂及掌部皮膚缺損的臨床療效。方法 40例前臂及掌部皮膚缺損患者, 所有患者確定行旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支游離皮瓣移植于缺損處。術(shù)前隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 各20例。對(duì)照組行常規(guī)皮瓣移植, 不應(yīng)用CT血管造影和三維重建技術(shù)；實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前行以128排螺旋CT血管造影和三維重建, 并通過(guò)影像學(xué)資料為旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣血管蒂提供體表定位, 進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)。結(jié)果 40例患者皮瓣全部存活, 缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)創(chuàng)口全部Ⅰ期愈合。患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間4~6個(gè)月。皮瓣外形質(zhì)量均好, 掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等功能滿意, 能正?；顒?dòng)。實(shí)驗(yàn)組平均皮瓣分離時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣是修補(bǔ)前臂及掌部皮膚缺損較理想的皮瓣,術(shù)前128排螺旋CT血管造影和三維重建可為皮瓣血管蒂進(jìn)行準(zhǔn)確安全的體表定位, 從而提高手術(shù)效率和安全性, 減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 具有較高的臨床價(jià)值。

128排螺旋CT造影；CT三維重建；旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣

股前外側(cè)部皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、徑粗、面積大、部位隱蔽、有感覺(jué)神經(jīng)及皮瓣切取后對(duì)供區(qū)功能影響小等優(yōu)點(diǎn), 國(guó)內(nèi)外已得到非常廣泛應(yīng)用, 成為臨床修復(fù)、重建最常選用的皮瓣供區(qū)之一［1-3］。目前臨床上運(yùn)用的股前外側(cè)部皮瓣大多選用旋股外動(dòng)脈降支為供應(yīng)血管, 手術(shù)存在周圍軟組織損傷大、易損傷股神經(jīng)肌支等缺點(diǎn)。前期研究中應(yīng)用旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修復(fù)軟組織缺損, 取得了較好的療效。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步利用基于CT三維重建技術(shù)的旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣修補(bǔ)前臂及掌部皮膚缺損, 并與常規(guī)旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣的療效對(duì)比, 探討基于CT三維重建技術(shù)的旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月~2014年6月來(lái)本院就診的前臂及掌部皮膚缺損患者共40例, 其中男23例, 女17例；年齡16~58歲, 平均年齡(35.5±17.8)歲；致傷原因?yàn)闄C(jī)器傷28例, 刀切割傷7例, 交通傷3例, 壓砸傷2例；損傷部位：前臂損傷24例, 掌部損傷16例；合并尺橈骨骨折脫位22例, 掌骨、指骨骨折脫位15例, 合并高血壓病8例,平素規(guī)律口服降壓藥, 血壓控制良好, 無(wú)糖尿病患者, 無(wú)冠心病患者；男患者有吸煙史18例, 女患者均無(wú)吸煙史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表, 將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 各20例。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查, 感染性傷口患者予傷口清創(chuàng)并抗感染治療, 直至傷口無(wú)感染征象。合并高血壓患者予口服降壓藥控制血壓, 吸煙者禁止吸煙。

1.2.2 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì) 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前經(jīng)肘正中靜脈注射顯影劑后128排螺旋CT行雙股部掃描, 掃描范圍由髂前上棘至髕骨上緣。將掃描數(shù)據(jù)輸入個(gè)人計(jì)算機(jī)的Amira4.1重建軟件, 經(jīng)自動(dòng)或手動(dòng)閾值分割后采用表面重建(surface shade display, SSD)方法重建股部的血管、肌肉、骨骼以及皮膚圖像。進(jìn)行圖像切割, 顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支,及其與毗鄰肌肉、皮膚的關(guān)系, 并應(yīng)用軟件自帶測(cè)量工具記錄穿支血管的位置。根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及皮瓣的血供, 將圖像自由切割成與患者創(chuàng)面相符的個(gè)性化皮瓣。術(shù)前將重建圖像仔細(xì)演示, 根據(jù)重建圖像的血管走行于患者股部描記出皮瓣的點(diǎn)、線、面, 術(shù)中仔細(xì)校對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支與所重建的血管圖像走行, 依重建圖像設(shè)計(jì)皮瓣對(duì)照組患者不應(yīng)用CT血管造影和三維重建技術(shù), 由手術(shù)醫(yī)生按經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)皮瓣。見(jiàn)圖1, 圖2。

圖1 肌肉與血管重建圖像擬合(箭頭為血管穿支位置)

圖2 血管與股直肌切割后的重建圖像顯示旋股外側(cè)動(dòng)脈降支走行

1.2.3 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉成功后, 患者取仰臥位, 按預(yù)先設(shè)計(jì)的皮瓣切開(kāi)皮膚, 分離至深筋膜, 輕柔分開(kāi)股直肌與股外側(cè)肌之間間隙, 仔細(xì)尋找并游離皮支。采用“會(huì)師法”分離血管蒂部, 分離肌肉纖維后離斷, 留下較少量肌袖部分, 切取皮瓣。記錄患者皮瓣分離時(shí)間。所取皮瓣的血管蒂與掌部或前臂缺損區(qū)動(dòng)靜脈行端端吻合, 皮瓣提供區(qū)1號(hào)絲線縫合, 記錄患者手術(shù)時(shí)間, 患者術(shù)后12~14 d拆線。

1.2.4 隨訪 要求所有患者術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診隨診。隨診內(nèi)容包括皮瓣外形, 皮瓣提供區(qū)有無(wú)明顯畸形、有無(wú)功能障礙、感覺(jué)恢復(fù)情況, 患側(cè)指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者平均皮瓣分離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有40例患者手術(shù)均順利, 術(shù)后隨訪時(shí)間6~18個(gè)月,平均隨訪時(shí)間10.9個(gè)月, 無(wú)一例失訪。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中探查的股前外側(cè)皮瓣的血供來(lái)源與三維構(gòu)建相符, 實(shí)驗(yàn)組平均皮瓣分離時(shí)間(31.4±8.6)min, 對(duì)照組平均皮瓣分離時(shí)間(56.7±33.8)min, 實(shí)驗(yàn)組平均皮瓣分離時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生皮瓣局部感覺(jué)喪失1例, 未出現(xiàn)局部皮瓣血運(yùn)障礙；術(shù)后第3個(gè)月隨訪時(shí), 對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣局部感覺(jué)喪失4例, 局部皮瓣血運(yùn)障礙2例, 所有患者術(shù)后掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等功能滿意, 能正?；顒?dòng), 皮瓣提供區(qū)未見(jiàn)明顯畸形。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于對(duì)照組30.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述并發(fā)癥患者通過(guò)保守治療均在術(shù)后6個(gè)月前得以恢復(fù)。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣由羅力生等［4］于1984 年首先應(yīng)用于臨床修復(fù)軟組織缺損, 其具有血管蒂長(zhǎng)、徑粗、位置隱蔽、面積較大、有感覺(jué)神經(jīng)及皮瓣切取后對(duì)供區(qū)肢體功能影響小等優(yōu)點(diǎn), 目前國(guó)內(nèi)外在臨床已非常廣泛應(yīng)用, 成為修復(fù)軟組織缺損最常選用的皮瓣之一。但股前外側(cè)皮瓣亦有不足之處：旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支、升支走行較短, 可供應(yīng)的皮瓣面積有限,其穿支動(dòng)脈解剖變異較多, 臨床應(yīng)用明顯受限。國(guó)內(nèi)于勝軍等［5］2005年首先應(yīng)用股前外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)降支皮瓣應(yīng)用于臨床毀損性斷章再值, 皮瓣全部存活, 取得了成功。之后劉智偉、曾坤青等學(xué)者也嘗試股前外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)降支皮瓣應(yīng)用于臨床,亦取得了類似的效果［6,7］。前期研究中亦將股前外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)降支皮瓣應(yīng)用于修復(fù)軟組織缺損, 取得了成功［8］。

游離皮瓣的移植由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高而未能被大多數(shù)臨床醫(yī)師所掌握, 醫(yī)生在術(shù)前制定手術(shù)方案時(shí), 主要依靠個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行, 但即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也很難感知其中內(nèi)在的立體解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展及大型軟件的應(yīng)用, 數(shù)字化皮瓣的可視化成為現(xiàn)實(shí), 并逐漸應(yīng)用于臨床［9-11］。人體的血管分布情況變異極大, 雖有一定規(guī)律可循但并不適用于所有患者, 術(shù)者常常會(huì)因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異而不得不改變手術(shù)方案、放棄手術(shù), 甚至可能因準(zhǔn)備不足而導(dǎo)致手術(shù)失敗。通過(guò)數(shù)字皮瓣的可視化, 臨床醫(yī)師可以直觀地研究皮瓣的生理活動(dòng), 并可以通過(guò)可視化的數(shù)字皮瓣作出更為個(gè)性化、更為逼真的手術(shù)設(shè)計(jì), 提高手術(shù)精準(zhǔn)度和成功率, 臨床應(yīng)用價(jià)值非常大。

本研究中, 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前應(yīng)用雙股部128排螺旋CT增強(qiáng)掃描, 采用數(shù)字化三維重建虛擬可視技術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣, 應(yīng)用于掌部、前臂軟組織缺損的修復(fù), 取得了成功。與未采用三維重建的對(duì)照組相比, 皮瓣平均分離時(shí)間明顯縮短［(31.4±8.6)min VS (56.7±33.8)min, P<0.05］, 反映了數(shù)字化三維重建虛擬可視技術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣可以使術(shù)者術(shù)中更準(zhǔn)確的進(jìn)行血管、神經(jīng)、肌肉等軟組織的定位, 明顯提高了手術(shù)精度和效率。同時(shí), 實(shí)驗(yàn)組皮瓣平均時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差也與對(duì)照組有較大差異(8.6 min VS 33.8 min), 實(shí)驗(yàn)組各患者之間皮瓣游離時(shí)間相對(duì)接近, 差異不大, 而對(duì)照組各患者之間皮瓣游離時(shí)間相差較大, 說(shuō)明術(shù)前數(shù)字化三維重建虛擬可視技術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣可標(biāo)準(zhǔn)化旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣, 不像常規(guī)游離皮瓣那樣受人體血管神經(jīng)變異的影響, 從而使手術(shù)更高效,成功率更高, 患者亦更滿意。

本研究將數(shù)字化人體的虛擬可視技術(shù)應(yīng)用于臨床, 根據(jù)患者骨骼或皮膚缺損的大小及其血管造影后的CT掃描資料,應(yīng)用軟件重建患者個(gè)性化的股骨、旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣,可顯示皮瓣的血供來(lái)源和血供形式, 模擬旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣手術(shù)操作的關(guān)鍵步驟, 保證了旋股外動(dòng)脈降支側(cè)支皮瓣臨床應(yīng)用的可靠性、科學(xué)性, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.038

2015-04-01］

5181722 深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院(楊威 張濤 古安武)；深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院(朱雅欣)