何深 匡霞

以血栓為首發(fā)的原發(fā)性血小板增多癥33例臨床分析

何深 匡霞

目的 探討以血栓為首發(fā)的原發(fā)性血小板增多癥病例的臨床診治效果。方法 回顧性分析接受診治的33例以血栓為首發(fā)的原發(fā)性血小板增多癥患者的臨床表現(xiàn)、治療方法及治療效果。結(jié)果 接受治療的33例患者中, 7例不穩(wěn)定型心絞痛為表現(xiàn)的患者疼痛癥狀均得以緩解, 6例下肢血管栓塞為表現(xiàn)的患者完全再通, 9例腦梗死為表現(xiàn)患者完全康復(fù), 其余4例腦梗死為表現(xiàn)患者病情改善但有肢體障礙遺留, 7例心肌梗死和門靜脈血栓為表現(xiàn)的患者治療后病情穩(wěn)定, 未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 總有效率為100%。行血小板去除術(shù)后, 患者外周血中血小板計(jì)數(shù)較治療前明顯下降(P＜0.05)；術(shù)后聯(lián)合藥物治療后, 血小板計(jì)數(shù)較治療前及術(shù)后顯著下降(P＜0.01)。結(jié)論 治療以血栓為首發(fā)的原發(fā)性血小板增多癥必須警惕合并骨髓增殖性疾病可能性, 采取綜合治療方案, 嚴(yán)格按照危險(xiǎn)度分層治療, 以預(yù)防和治療并發(fā)癥, 減少骨髓纖維組織增生, 降低血栓再發(fā)生率, 提高患者生活質(zhì)量。

血栓；原發(fā)性血小板增多癥；血小板計(jì)數(shù)

原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia, ET)是經(jīng)典pH染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤中最常見(jiàn)亞型, 起病緩慢, 外周血中血小板持續(xù)升高, 最常見(jiàn)并發(fā)癥為血栓栓塞和出血, 部分患者有轉(zhuǎn)化為白血病或骨髓纖維化的風(fēng)險(xiǎn), 這對(duì)患者生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響, 該疾病多發(fā)于中老年人, 女性患者略多于男性［1］。本科2013年1月～2014年12月收治以血栓為首發(fā)的ET患者33例, 經(jīng)過(guò)綜合治療, 療效顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年12月收治的以血栓為首發(fā)ET患者33例, 其中男15例, 女18例, 年齡41.5～82.0歲, 平均年齡60.5歲?；颊吲R床表現(xiàn)為：腦梗死13例, 不穩(wěn)定型心絞痛7例, 下肢血管栓塞6例, 心肌梗死3例, 門靜脈血栓4例。所有患者均符合骨髓增殖性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照2008年WHO制定的ET診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L；骨髓活檢顯示成熟增大的巨核細(xì)胞數(shù)量增加；排除真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)、慢性粒細(xì)胞性白血病或其他髓系腫瘤；存在JAK2/V617F基因或其他克隆標(biāo)志。診斷必須符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)。ET危險(xiǎn)度分級(jí)中, 年齡≥60歲或有血栓形成病史為高危, 且初治時(shí)血小板計(jì)數(shù)＞1000×109/L, 所以本組患者均為高危型病例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者危險(xiǎn)度等級(jí)及初治時(shí)血小板數(shù)量,決定采用血小板去除術(shù)聯(lián)合藥物治療法。采用血細(xì)胞分離機(jī)行血小板去除術(shù), 根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)和血小板計(jì)數(shù)設(shè)置血循環(huán)量、血流速、去除次數(shù)。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參等藥物作輔助治療, 在此基礎(chǔ)上口服羥基脲, 4周為1個(gè)療程, 治療期間對(duì)患者血常規(guī)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè), 根據(jù)血小板計(jì)數(shù)適當(dāng)調(diào)整羥基脲用量。待血小板計(jì)數(shù)接近400×109/L時(shí), 對(duì)于能耐受干擾素者可給予干擾素治療,每隔1 d注射1次, 3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn), 多組間比較采用方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 接受治療的33例患者中, 以不穩(wěn)定型心絞痛為表現(xiàn)的7例患者疼痛癥狀均得以緩解, 以下肢血管栓塞為表現(xiàn)的6例患者治療后完全再通, 13例腦梗死為表現(xiàn)患者中9例完全康復(fù), 其余4例病情改善但有肢體障礙遺留, 以心肌梗死和門靜脈血栓為表現(xiàn)的患者治療后病情穩(wěn)定。治療過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 無(wú)死亡病例, 隨訪過(guò)程中無(wú)病例再出現(xiàn)反復(fù)血栓栓塞情況?？傆行蕿?00%。

2.2 治療前后患者外周血中血小板計(jì)數(shù)比較 行血小板去除術(shù)后, 患者外周血中血小板計(jì)數(shù)較治療前明顯下降(P＜0.05)；術(shù)后聯(lián)合藥物治療后, 血小板計(jì)數(shù)較治療前及術(shù)后顯著下降(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 33例患者治療前后患者外周血中血小板計(jì)數(shù)比較( x-±s, ×109/L)

3 討論

ET是一種以巨核細(xì)胞增生為主的克隆性多能肝細(xì)胞增殖性疾病, 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國(guó)該疾病年發(fā)病率為1/10萬(wàn)～2.51/10萬(wàn)［3］。ET多發(fā)于中老年人, 女性患者略多于男性,其起病緩慢隱匿, 臨床表現(xiàn)多樣, 以血栓形成和出血最常見(jiàn)。目前, ET患者發(fā)生血栓機(jī)制尚不明確, 但臨床研究已證明年齡和既往有血栓病史是很重要的危險(xiǎn)因素, 而白細(xì)胞和血小板的激活在ET血栓形成上也發(fā)揮了一定作用, 還有研究表明JAK2/V617F陽(yáng)性患者的血栓發(fā)生率顯著高于陰性患者,對(duì)JAK2檢測(cè)呈陽(yáng)性的骨髓增殖性腫瘤患者尤其是老齡患者必須密切觀察, 防止血栓形成。

在治療方面, 目前推薦低危無(wú)癥狀患者無(wú)需治療, 對(duì)于以血栓為首發(fā)的高危ET患者則需積極治療, 目前較為常用的治療方法為骨髓抑制治療和抗血小板治療, 使用的藥物包括羥基脲、阿司匹林等。研究表明, 皮下注射羥基脲可使ET患者血栓發(fā)生率降低至3.6%, 還有研究表明對(duì)于JAK2/V617F陽(yáng)性患者, 其對(duì)羥基脲的敏感性強(qiáng)于JAK2/V617F陰性患者, 小劑量的羥基脲還會(huì)降低患者外周血中血小板計(jì)數(shù)［4］。臨床上,必須對(duì)患者危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí), 按照危險(xiǎn)度等級(jí)分層治療, 對(duì)于以血栓為首發(fā)的高?；颊? 需進(jìn)行降細(xì)胞藥物治療。

本研究中33例以血栓為首發(fā)的ET患者均為高危型, 結(jié)合患者實(shí)際情況, 本科采用了血小板去除術(shù)聯(lián)合多種藥物綜合治療法, 結(jié)果表明, 所有患者癥狀均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或康復(fù), 治療總有效率為100%。行血小板去除術(shù)后, 患者外周血中血小板計(jì)數(shù)為(1150±630)×109/L, 較治療前明顯下降(P＜0.05)；術(shù)后聯(lián)合藥物治療后, 血小板計(jì)數(shù)為(290±115)×109/L, 較治療前及術(shù)后顯著下降(P＜0.01)。這說(shuō)明聯(lián)合治療法可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ), 彌補(bǔ)單一治療法療效不穩(wěn)定、見(jiàn)效慢及不良反應(yīng)大等缺陷, 值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然, 治療期間不僅要考慮患者個(gè)體血栓風(fēng)險(xiǎn), 還要控制心血管危險(xiǎn)因素, 務(wù)必要求吸煙者盡早戒煙, 對(duì)于血管栓塞引起的癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等也要及時(shí)治療, 密切觀察隨訪, 評(píng)價(jià)預(yù)后效果。

［1］ 付榮鳳.原發(fā)性血小板增多癥患者的臨床及分子生物學(xué)特點(diǎn)研究.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2014.

［2］ 烏仁娜.以血栓為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性血小板增多癥21例臨床分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 45(10):1223-1224.

［3］ 趙文濤, 林苗.以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的7例原發(fā)性血小板增多癥患者的臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(29):340.

［4］ 陶曉勇, 劉淑艷, 耿曉非, 等.原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓形成臨床資料分析二例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華臨床醫(yī)師雜志, 2013, 7(21):9568-9571.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.024

2015-02-13］

475000 開(kāi)封市中心醫(yī)院血液科