金瑩 郭紅燕 賀豪杰 韓勁松 朱馥麗 梁華茂 孔東麗

·臨床研究·

子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷延遲

金瑩 郭紅燕*賀豪杰 韓勁松 朱馥麗 梁華茂 孔東麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100191)

目的探討子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者診斷延遲的原因。方法制訂《痛經(jīng)及慢性盆腔痛調(diào)查表》，對(duì)2012年1月～2014年2月336例門診就診的痛經(jīng)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷延遲情況。結(jié)果205例診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，診斷延遲時(shí)間為10年(0～31年)，初潮即痛經(jīng)者，診斷延遲時(shí)間為15年(5～31年)，明顯大于初潮后痛經(jīng)者(15年vs.6年，Z=-7.547，P=0.000)。痛經(jīng)逐漸加重的患者，診斷延遲時(shí)間小于無(wú)加重者(9年vs.11年);合并伴隨癥狀者，診斷延遲時(shí)間小于無(wú)伴隨癥狀者(8年vs.10年);合并子宮腺肌癥的患者，診斷延遲時(shí)間小于未合并者(8年vs. 10年)，但以上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論子宮內(nèi)膜異位癥存在診斷延遲，初潮即痛經(jīng)者，其診斷延遲的時(shí)間更長(zhǎng)。痛經(jīng)癥狀持續(xù)加重、合并伴隨癥狀、合并子宮腺肌癥，更有利于相對(duì)早期的診斷。

痛經(jīng);子宮內(nèi)膜異位癥;診斷延遲

痛經(jīng)發(fā)生原因復(fù)雜，影響因素多樣，患病率為16.8%～81%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是繼發(fā)性痛經(jīng)的常見(jiàn)病因之一［2］，內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)具有進(jìn)展加重的特點(diǎn)，疼痛癥狀可長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響生活，危害健康。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)的內(nèi)異癥指南中提到，內(nèi)異癥患者從出現(xiàn)疼痛癥狀到診斷為內(nèi)異癥，存在時(shí)間延遲，并將其稱為內(nèi)異癥的診斷延遲［3］。診斷延遲導(dǎo)致治療的延誤，一定程度上造成了病情的進(jìn)展加重，因此，了解內(nèi)異癥患者的診斷延遲情況及原因，將有助于早期的識(shí)別與處理，可能縮短診斷延遲時(shí)間及早采取干預(yù)措施以預(yù)防或阻止疾病進(jìn)展。本研究旨在通過(guò)對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的疼痛癥狀及診斷延遲情況進(jìn)行分析，為其早期診斷及識(shí)別提供一些參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

參考“Pelvic pain assessment form［4］”制訂《痛經(jīng)及慢性盆腔痛調(diào)查表》。痛經(jīng)程度的量化標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)。2012年1月～2014年2月就診于我院婦科門診的336例痛經(jīng)患者參與調(diào)查，其中205例診斷為內(nèi)異癥者納入研究。入組標(biāo)準(zhǔn):疼痛VAS≥4分，疼痛時(shí)間≥1年。205例中位年齡32歲(18～56歲)，痛經(jīng)時(shí)間(12.8±7.8)年，痛經(jīng)VAS(7.9±1.8)分，20.5% (42/205)的患者因疼痛而就診，一般情況見(jiàn)表1。

表1 205例一般情況

1.2 方法

患者填寫調(diào)查表，行婦科檢查、超聲及血清CA125檢查。92例經(jīng)手術(shù)確診為內(nèi)異癥，113例經(jīng)非手術(shù)方式診斷為內(nèi)異癥，診斷依據(jù)為冷金花等［5］提出的:疼痛(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛)、不育、盆腔體征(附件區(qū)包塊、骶韌帶結(jié)節(jié)、后穹隆結(jié)節(jié))、超聲(卵巢囊腫)、血清CA125值(＞35 U/L)是內(nèi)異癥較準(zhǔn)確的非手術(shù)診斷方法，任何3項(xiàng)臨床指標(biāo)聯(lián)合，診斷內(nèi)異癥的預(yù)測(cè)率基本達(dá)到100%。本文借鑒其研究結(jié)果作為內(nèi)異癥非手術(shù)診斷的依據(jù)。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的診斷延遲情況

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，150例診斷為內(nèi)異癥，55例診斷為內(nèi)異癥合并子宮腺肌癥。113例依據(jù)非手術(shù)方式診斷，92例經(jīng)過(guò)手術(shù)診斷(表2)。205例診斷為內(nèi)異癥的中位年齡為30歲(17～50歲)，診斷延遲時(shí)間的中位數(shù)為10年(0～31年)，見(jiàn)表3。

2.2 不同類型患者的診斷延遲情況比較

初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的患者，其診斷延遲時(shí)間明顯長(zhǎng)于初潮后出現(xiàn)痛經(jīng)的患者(15年vs.6年，P=0.000)。痛經(jīng)逐漸加重者，其診斷延遲時(shí)間小于痛經(jīng)無(wú)加重者(9年vs.11年，P=0.103);合并慢性盆腔痛、性交痛、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀等伴隨癥狀的患者，其診斷延遲時(shí)間小于無(wú)伴隨癥狀者(8年vs.10年，P=0.920);合并子宮腺肌癥的患者，其診斷延遲時(shí)間小于未合并腺肌癥者(8年vs.10年，P=0.090)，以上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表2 205例內(nèi)異癥患者的診斷方式

表3 205例內(nèi)異癥的診斷年齡及診斷延遲

表4 不同類型患者的診斷延遲情況比較

3 討論

痛經(jīng)是青春期及育齡期女性的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重者可能影響日常生活及工作，其診治一直是婦科醫(yī)生所關(guān)注的問(wèn)題。內(nèi)異癥是繼發(fā)性痛經(jīng)的主要病因，具有繼發(fā)性、進(jìn)展性的特征［6］。內(nèi)異癥患者從首次出現(xiàn)疼痛癥狀到診斷為內(nèi)異癥，存在時(shí)間上的延遲，并將其稱為內(nèi)異癥的診斷延遲。Hadfield等［7］1996年首次總結(jié)了內(nèi)異癥的診斷延遲情況，近20年間，已有不少學(xué)者著眼于內(nèi)異癥的診斷延遲情況的研究?；诖?，我們的研究通過(guò)回顧性調(diào)查患者疼痛的起病情況，分析內(nèi)異癥的診斷延遲，旨在找到一些可能的解決辦法。

內(nèi)異癥可發(fā)生于各年齡段女性，但多為育齡期［8］。本研究中內(nèi)異癥患者診斷的中位年齡為30歲，與Bellelis等［9］通過(guò)腹腔鏡手術(shù)診斷的年齡基本一致，他們的診斷年齡為(33.2±6.3)歲(30～40歲)。本研究中92例經(jīng)過(guò)手術(shù)診斷為內(nèi)異癥，其余患者以非手術(shù)方式診斷，雖與文獻(xiàn)中的診斷方式不同，但診斷年齡基本接近，表明非手術(shù)診斷方式在內(nèi)異癥診斷中的價(jià)值。冷金花等［5］通過(guò)研究證實(shí)非手術(shù)診斷指標(biāo)在內(nèi)異癥診斷中的價(jià)值，國(guó)外相關(guān)的研究也提示，血清標(biāo)記物、超聲、癥狀篩查模型、神經(jīng)纖維標(biāo)記以及基因分析都有望在內(nèi)異癥的術(shù)前診斷中起到一定的作用［10］，有望作為內(nèi)異癥無(wú)創(chuàng)診斷的方式。非手術(shù)診斷指標(biāo)在內(nèi)異癥診斷中有重要價(jià)值，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，因而在內(nèi)異癥的術(shù)前診斷及流行病學(xué)調(diào)查中都有重要意義。當(dāng)患者有明確的手術(shù)指征時(shí)，手術(shù)可以起到明確診斷及去除病灶的作用。當(dāng)患者無(wú)盆腔包塊、不愿意手術(shù)或暫不宜手術(shù)時(shí)，非手術(shù)診斷對(duì)于內(nèi)異癥的及時(shí)治療及干預(yù)也有重要意義。

本研究中內(nèi)異癥的診斷延遲中位時(shí)間為10年，Hudelist等［11］報(bào)道為7～10年，Ballard等［12］報(bào)道為8.5年，Nnoaham等［13］報(bào)道為6.7年。本研究結(jié)果顯示初潮即痛經(jīng)者，其診斷延遲時(shí)間更長(zhǎng)，明顯大于初潮后痛經(jīng)者(Z=-7.547，P=0.000)。痛經(jīng)持續(xù)加重、有伴隨癥狀、合并子宮腺肌癥的患者，其診斷延遲時(shí)間相對(duì)較短，考慮可能與該類患者就醫(yī)更及時(shí)相關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，考慮可能與研究入組的樣本量較少有關(guān)。

內(nèi)異癥為進(jìn)展性疾病，診斷延遲可能造成干預(yù)的延遲，有可能延誤病情治療的時(shí)機(jī)，及早診斷需要從患者及醫(yī)生兩方面引起重視。提高患者對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)，有助于內(nèi)異癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理。Hudelist等［11］認(rèn)為延誤就診的主要原因是對(duì)疾病及痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)不足，患者及其母親將痛經(jīng)看作是月經(jīng)期的正?，F(xiàn)象，因而未及時(shí)就診。Ballard等［12］的研究結(jié)果顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲分為患者和醫(yī)生2個(gè)方面的原因，他認(rèn)為出現(xiàn)痛經(jīng)而未就醫(yī)，是造成患者方面診斷延遲的原因。本研究中，僅20.5%(42/205)的患者因疼痛而就診?？梢?jiàn)，對(duì)痛經(jīng)重視不足、未及時(shí)就診，是內(nèi)異癥診斷延遲的原因。

醫(yī)生從痛經(jīng)患者中識(shí)別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。Ballard等［12］提到部分家庭醫(yī)生未能將內(nèi)異癥與盆腔炎性疾病等其他疾病鑒別，是造成醫(yī)生層面診斷延遲的原因。當(dāng)痛經(jīng)患者出現(xiàn)盆腔包塊及不孕時(shí)，我們能很容易診斷繼發(fā)性痛經(jīng)。但是對(duì)于僅有痛經(jīng)癥狀的患者而言，其鑒別診斷有一定的難度，這就需要我們了解內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的疼痛特點(diǎn)。

Hudelist等［11］提到從患者擬診為內(nèi)異癥到手術(shù)確診，也存在時(shí)間延遲，并可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展。腹腔鏡手術(shù)是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，疼痛、盆腔包塊、不孕都是腹腔鏡探查的手術(shù)指征，但是手術(shù)診斷也有其局限性，國(guó)內(nèi)許多患者尚不能接受因疼痛而進(jìn)行腹腔鏡探查，因此，非手術(shù)診斷十分有必要。超聲、MRI、血清CA125等檢查在內(nèi)異癥的診斷方面都有一定的作用，同時(shí)，癥狀篩查模型、神經(jīng)纖維標(biāo)記以及基因分析等手段也都有望成為內(nèi)異癥術(shù)前診斷的指標(biāo)［14］。但是對(duì)于早期及微小病變的內(nèi)異癥而言，診斷仍存在許多難點(diǎn)，仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上，內(nèi)異癥患者從首次出現(xiàn)癥狀到診斷為內(nèi)異癥存在時(shí)間延遲，初潮即痛經(jīng)者，診斷延遲時(shí)間更長(zhǎng)。痛經(jīng)持續(xù)加重、有伴隨癥狀、合并子宮腺肌癥，有利于相對(duì)早期的診斷。患者及早就醫(yī)，醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有助于縮短診斷延遲時(shí)間。非手術(shù)診斷有望對(duì)內(nèi)異癥的早期干預(yù)及延緩進(jìn)展起到一定作用。

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(修回日期:2015-08-14)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Diagnostic Delay of Endometriosis

JinYing，GuoHongyan，HeHaojie，etal.
DepartmentofObstetricsandGynecology，Peking UniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:GuoHongyan，E-mail:bysyghy@163.com

ObjectiveTo explore the causes of diagnostic delay of endometriosis.MethodsWe designed a dysmenorrhea and chronic pelvic pain questionnaire.Patients with dysmenorrhea who consulted in gynecological outpatient of the Peking University Third Hospital from January 2012 to February 2014 were asked to fill the questionnaire.Details of their dysmenorrhea were retrospectively analyzed，and the diagnostic delay of endometriosis were analyzed.ResultsA totalof205 patients were diagnosed as having endometriosis but had a median diagnostic delay of 10 years(0-31 years).Of the 205 cases，those suffering dysmenorrhea at menarche had a median of 15 years of diagnostic delay，longer than those who suffered dysmenorrhea after menarche(15 years vs.6 years，Z=7.547，P=0.000).Patients with aggravating dysmenorrhea showed shorter diagnostic delay time than others(9 years vs. 11 year)，and patients accompanying symptoms showed shorter diagnostic delay time than others(8 years vs.10 years)，and patients with adenomyosis also showed shorter diagnostic delay time than others(8 years vs.10 years)，but all of them had no statistically significant differences(P＞0.05).Conclusions There is delay in the diagnosis of endometriosis.Patients with dysmenorrhea at menarche showed longer delay.Aggravating dysmenorrhea，accompanying symptoms and adenomyosis may relatively help early diagnosis.

Dysmenorrhea;Endometriosis;Diagnostic delay

R711.71

A

:1009-6604(2015)10-0904-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.012

2015-04-23)

*通訊作者，E-mail:bysyghy@163.com