林風(fēng)武，高宏偉，張 強(qiáng)，程坤鵬，于 磊，韓陽東，趙 巖

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院a.胸外科；b.麻醉科，吉林長春130033；2.吉林省臨江市醫(yī)院外科；3.北京同仁醫(yī)院胸外科；4.吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨在食管癌微創(chuàng)手術(shù)中肌松效應(yīng)的比較

林風(fēng)武1a，高宏偉2，張 強(qiáng)1a，程坤鵬1a，于 磊3，韓陽東1b，趙 巖4＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院a.胸外科；b.麻醉科，吉林長春130033；2.吉林省臨江市醫(yī)院外科；3.北京同仁醫(yī)院胸外科；4.吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

常用的肌松藥中，順式阿曲庫銨因起效較慢，藥物半衰期較短，在腹腔鏡手術(shù)中肌松效果往往不令術(shù)者滿意。而羅庫溴銨起效迅速，作用時(shí)間較長，能產(chǎn)生深度肌松效果。在腹腔鏡中，4個(gè)成串刺激（Train of four stimulation，TOF）為0和強(qiáng)直后計(jì)數(shù)（Post－tetanic count，PTC）為1－2的深度肌松比中度肌松可能更加改善手術(shù)操作條件。同時(shí)，深度肌松的逆轉(zhuǎn)時(shí)間可能更長，可能比中度肌松更影響心肺功能［1－3］。但最近有研究表明肌松拮抗劑Sugammadex可以快速逆轉(zhuǎn)高劑量羅庫溴銨引起的深度肌松［4］。理論上講，肌松藥羅庫溴銨和肌松拮抗劑Sugammadex的組合既可以獲得改善腹腔鏡手術(shù)操作條件，又不用擔(dān)心延長逆轉(zhuǎn)時(shí)間和存在不完全肌松逆轉(zhuǎn)的可能。但羅庫溴銨對(duì)肌松的程度和手術(shù)操作條件的影響尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。本研究探討了羅庫溴銨和阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨對(duì)全腔鏡下食管癌手術(shù)的手術(shù)操作條件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月到2014年11月，我們對(duì)64例擇期行全腔鏡下食管癌手術(shù)的患者進(jìn)行了研究，隨機(jī)分配為羅庫溴銨組（R組，32例）和順式阿曲溴銨聯(lián)合美維庫銨組（C組，32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：罹患食管癌疾病，具備全腔鏡下手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分類＞Ⅲ；年齡＜18歲；罹患或可疑罹患神經(jīng)肌肉疾??；麻醉期間對(duì)藥物過敏；惡性高熱的病史；腎功能不全（血清肌酐＞2倍正常值，尿量＜0.5ml／kg／h，腎小球?yàn)V過率＜60ml／h，或尿蛋白）；有手術(shù)病史；體重指數(shù)≥35kg／m2。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 所有患者均采用丙泊酚和蘇芬太尼麻醉。手術(shù)期間常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈壓、心率、腦電圖。丙泊酚的劑量控制在腦電雙頻譜指數(shù)在40－50范圍內(nèi)。

C組：先給單次劑量阿曲庫銨0.5mg／kg，隨后美維庫銨0.5mg／kg／h靜脈泵維持。如果TOF值偏離預(yù)定值，調(diào)整泵入速度。

R組：先給單次負(fù)荷量羅庫溴銨1.0mg／kg，隨后羅庫溴銨0.6mg／kg／h靜脈泵維持。如果TOF值偏離預(yù)定值，調(diào)整泵入速度。

C組患者用肌松拮抗劑新斯的明（1－2mg）聯(lián)合阿托品（0.5－1mg）逆轉(zhuǎn)；R組患者接受溴吡斯的明（4mg／kg）逆轉(zhuǎn)。

1.3 觀察項(xiàng)目 主要觀測(cè)指標(biāo)：在手術(shù)期間，術(shù)者對(duì)手術(shù)操作條件每隔15分鐘評(píng)分1次，采用5分評(píng)分制（1分非常差，5分非常好）。1分：很差，提示術(shù)者不能完成操作因?yàn)榭人曰虿荒塬@得術(shù)野，由于不充分的肌松）；2分：差，提示有術(shù)野，但術(shù)者因?yàn)椴怀浞值募∷蓢?yán)重阻礙了手術(shù)，肌肉持續(xù)的收縮、移動(dòng)等；3分：一般，有個(gè)寬敞的術(shù)野，但是常常有規(guī)律肌肉收縮或移動(dòng)等；4分：好，良好的術(shù)野，偶爾有肌肉收縮；5分：很好，沒有任何的肌肉收縮。

次級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)是肌松程度對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，麻醉蘇醒室（PACU）中相關(guān)指標(biāo)（包括疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜程度、心肺功能）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS v.20.0處理。每個(gè)患者的最終評(píng)分是所有單次評(píng)分的平均值。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。當(dāng)比較組間差異時(shí)，卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)用于分類變量，t檢驗(yàn)用于連續(xù)變量。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線分析 兩組患者的基線分析，包括性別、體重、手術(shù)類別、血流動(dòng)力學(xué)及心率等方面相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.2 組間肌松效果的比較 通過手術(shù)中術(shù)者對(duì)兩組患者手術(shù)操作條件評(píng)分的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)R組患者肌松效果明顯優(yōu)于C組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），C組平均評(píng)分是4.0±1.1，R組平均評(píng)分是4.6± 0.6，其中C組患者19%的評(píng)分在1分－3分，而R組患者98%的評(píng)分在4分－5分。

表1 兩組患者基線分析

2.3 兩組其他方面比較 深度肌松組使用肌松拮抗劑sugammadex逆轉(zhuǎn)，術(shù)后5.1分鐘拔管，使用新斯的明逆轉(zhuǎn)的患者，術(shù)后10.9分鐘拔管（P＜0.05）。在麻醉蘇醒室，在疼痛、鎮(zhèn)靜水平和心肺功能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但對(duì)于肌松的逆轉(zhuǎn)，深度肌松組在應(yīng)用選擇性肌松藥結(jié)合劑后5.1分鐘拔管。相比而言，中度肌松組在應(yīng)用肌松藥10.9分鐘后拔管，呼吸、疼痛和鎮(zhèn)靜水平無明顯差異（表2）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)

3 討論

在多數(shù)外科手術(shù)中，肌松水平對(duì)手術(shù)操作條件有明顯影響，特別是一些操作空間狹小手術(shù)。但目前尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)估肌松程度對(duì)手術(shù)操作條件的影響。在國內(nèi)尚未見到相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)羅庫溴銨誘導(dǎo)的深度肌松（PTC 1－2）對(duì)手術(shù)操作條件的影響。本研究選擇全腔鏡下食管癌根治術(shù)，因?yàn)榍荤R下食管癌根治術(shù)是一個(gè)狹小操作環(huán)境，充分的肌松是非常重要的。本研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨誘導(dǎo)的深度肌松（TOF 0和PTC 1－2）相比順式阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨誘導(dǎo)的中度肌松（TOF1－2）能顯著改善手術(shù)操作條件，并且在疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜程度、心肺功能等方面沒有明顯差異。

本研究中，C組患者的肌松效果評(píng)分的變異性（26%）明顯高于R組（5%），而R組患者誘導(dǎo)的肌松效果的評(píng)分范圍是4分—5分，顯著高于C組。嚴(yán)格控制麻醉深度、鎮(zhèn)痛效果和動(dòng)脈二氧化碳濃度也可以進(jìn)一步改善手術(shù)操作條件。因?yàn)楸狙芯恐校粑鼨C(jī)設(shè)置是end－tidal潮氣末CO2濃度在4.4與6kPa之間（33和55mmHg），因?yàn)檫^高的動(dòng)脈CO2濃度能刺激呼吸神經(jīng)中樞，進(jìn)而刺激膈神經(jīng)［5］。因此，即使R組羅庫溴銨誘導(dǎo)的深度肌松情況下膈肌收縮可能持續(xù)。肌松藥對(duì)膈肌的肌松作用沒有對(duì)拇收肌的肌松作用大［6，7］。事實(shí)上，術(shù)中通過觀察視頻圖像發(fā)現(xiàn)了與膈肌有關(guān)的肌肉收縮，這些肌肉收縮與機(jī)械通氣引起的呼吸或心臟收縮無關(guān)。在腹腔鏡減肥手術(shù)中，手術(shù)空間和視野也因?yàn)槭褂眉∷伤幍玫礁纳疲?］。在我們的研究中，兩組患者的壓力均保持在9－11mmHg。研究結(jié)果提示在深度肌松組中，手術(shù)操作空間更大。

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2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1566－02

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