王麗華

大腸腺瘤的早期病理診斷是防治大腸腺癌的重要措施，是改善癌癥患者預(yù)后情況的關(guān)鍵所在[1]。大腸腺瘤的癌變發(fā)生率及癌變程度與臨床治療方案有密切相關(guān)，因此能否對大腸腺瘤做出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，在大腸鏡活檢中有著重要的意義[2-3]。為了深入了解大腸腺瘤癌變情況及病理特點(diǎn)，筆者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在本院行纖維腸鏡檢查的13 167例患者，共檢出大腸腺瘤3144例，其中男2216例，女928例，年齡24~71歲，平均（54.3±19.6）歲。

1.2 檢測方法 按照WHO的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，將材料用10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，其中82例行CEA單克隆抗體，酶聯(lián)葡萄球菌A蛋白，間接法免疫酶標(biāo)記，22例行電鏡下觀察。此外選擇32例正常腸黏膜、37例炎性息肉和18例腺癌組織作為對照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 本次纖維腸鏡檢查的13 167例患者中共檢出大腸腺瘤3144例，總體檢出率為23.9%，男女比例為2.4∶1，高發(fā)年齡段在40~60歲，主要癥狀為便血、腹痛、腹瀉、便秘，半數(shù)以上病例被誤診為腸炎、肛裂、痔瘡等，病變部位包括直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲、回盲部，單發(fā)腫瘤63.7%，多發(fā)腫瘤36.3%。共檢出大腸腺瘤癌變病例40例，癌變發(fā)生率1.3%，包括管狀腺瘤癌變7例，絨毛管狀腺瘤癌變10例，絨毛狀腺瘤癌變23例。

2.2 病理形態(tài)

2.2.1 總體 腫瘤直徑<1 cm者共1564例，癌變病例9例，癌變發(fā)生率為0.6%；直徑1~2 cm者806例，癌變病例14例，癌變發(fā)生率為1.7%；直徑>2 cm者共774例，癌變病例17例，癌變發(fā)生率為2.2%。

2.2.2 光鏡 組織學(xué)類型以管狀腺瘤最多，共2046例，占65.1%，其中發(fā)生癌變7例，癌變發(fā)生率為0.3%；絨毛管狀腺瘤633例，占20.1%，其中發(fā)生癌變10例，癌變發(fā)生率為1.6%；絨毛狀腺瘤465例，占14.8%，其中發(fā)生癌變23例，癌變發(fā)生率為4.9%。

管狀腺瘤多表現(xiàn)為隆起型改變，但形狀改變程度較輕；絨管狀腺瘤主要表現(xiàn)為扁平型改變，絨毛狀腺瘤則主要表現(xiàn)為凹陷型改變，這兩種大腸腺瘤的形狀改變程度大且癌變率較高。管狀腺瘤癌變主要是以黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌為主，扁平型和凹陷型的癌變多浸潤漿膜層和黏膜肌層，隨著腫瘤體積的增大，浸潤程度也會加深。隆起型的癌變腺瘤多為高分化型癌，癌變部位多在瘤體表現(xiàn)，而扁平型和凹陷型癌變腺瘤主要以中、低分化癌為多，且多位于瘤體的中央或基底部。

2.2.3 電鏡 管狀腺瘤主要是由吸收細(xì)胞組成的，腔面內(nèi)可見微絨毛，核的大小不一且形態(tài)并不規(guī)則，但一般而言隨著體積增大核仁數(shù)量會隨之增多。胞質(zhì)內(nèi)電子成彌散狀分布，密度中等；絨毛狀腺瘤的組成以暗細(xì)胞為主，細(xì)胞間隙較寬，排列紊亂，有指狀突起但數(shù)量不一，胞質(zhì)內(nèi)有中量核蛋白體，呈層狀分布，局部基底膜斷裂會形成小裂隙，瘤體細(xì)胞質(zhì)也會從此處突出間質(zhì)，除此之外可以觀察到類癌細(xì)胞的異型大細(xì)胞；絨毛管狀腺瘤基本介于前兩者之間，癌變細(xì)胞體型較大且不規(guī)則，極向喪失，核膜較厚，核切跡較深，常染色質(zhì)豐富，核仁明顯，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯減少，部分線粒體腫脹，嵴消失，可觀察到瘤細(xì)胞進(jìn)入間質(zhì)內(nèi)，淋巴細(xì)胞有溶解癌細(xì)胞膜的現(xiàn)象。

2.3 免疫組化 本次共選擇32例正常腸黏膜、37例炎性息肉和18例腺癌組織作為對照。CEA染色后大腸腺瘤呈現(xiàn)出棕褐色，根據(jù)瘤細(xì)胞的染色程度可分為強(qiáng)陽性（+++）、中等陽性（++）、陽性或弱陽性（+~+-），強(qiáng)陽性染色瘤細(xì)胞的腔內(nèi)容物、上皮緣都會被染成棕褐色，中等陽性則至少有半數(shù)以上被染成棕褐色，陽性或弱陽性則僅有局部或個別細(xì)胞被染成棕褐色或淺棕褐色。腺瘤異型增生上皮細(xì)胞CEA陽性染色分布的極性基本不變，即上皮緣靠近管腔的細(xì)胞染色較深，基底部明顯著色較弱或不著色，杯狀細(xì)胞絕大多數(shù)不著色。癌細(xì)胞的上皮緣、官腔緣、腔內(nèi)容物、細(xì)胞漿及細(xì)胞膜均呈陽性染色，極性消失。隨著癌變程度的增加，CEA染色的陽性率也會增高，一般而言Ⅰ、Ⅱ級的異型增生染色主要分布在上皮緣和個別腺體，Ⅲ級則表現(xiàn)為全部或絕大部分的染色陽性，正常腸黏膜和炎性息肉之間，正常腸黏膜、炎性息肉和大腸腺瘤之間，大腸腺瘤（管狀腺瘤、絨管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤）和癌變組織（腺瘤癌變、腺癌）之間的陽性染色率均存在顯著差異（P<0.05），見表1。

表1 82例大腸腺瘤與對照組的CEA染色結(jié)果對比

3 討論

大腸腺瘤可以通過直腸指檢、便潛血試驗(yàn)、超聲檢查、X線診斷、結(jié)腸鏡、染色內(nèi)鏡（包括化學(xué)染色內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、無痛內(nèi)鏡；仿真內(nèi)鏡又包括CT仿真內(nèi)鏡、核磁仿真內(nèi)鏡）進(jìn)行檢查。大腸腺瘤治療方法包含內(nèi)鏡下治療（套扎、射頻、激光、微波、高頻電切、氬離子血漿凝固術(shù)）、傳統(tǒng)手術(shù)治療、藥物治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在基層醫(yī)院也已經(jīng)普及了結(jié)腸鏡檢查，大腸腺瘤的檢出率也逐漸增長，與此同時隨著居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化大腸癌的發(fā)病率也逐漸升高，部分大腸息肉特別是大腸腺瘤可轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌者這一觀點(diǎn)也逐漸被大家接受。怎樣才能對大腸腺瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療以及防治大腸腺瘤向大腸癌轉(zhuǎn)變，已是目前國內(nèi)外主要研究的內(nèi)容。

大腸腺瘤癌變與它的直徑及絨毛含量的比重相關(guān)，絨毛含量越多，癌變率越高。因此絨毛狀腺瘤癌變率較高，而且單發(fā)腺瘤者比多發(fā)性腺瘤患者癌變率低。直徑<2.0 cm的大腸腺瘤癌變的幾率小于直徑>2.0 cm大腸腺瘤癌變的幾率，直徑>2.0 cm大腸腺瘤是直徑<2.0 cm的大腸腺瘤癌變的4.6倍。且腫瘤直徑越大，癌變幾率就越大，病理類型是管狀-絨毛狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的大腸腺瘤比病理類型為單純管狀腺瘤的大腸腺瘤發(fā)生癌變的幾率要大，而且絨毛成分比重多，癌變的幾率也相應(yīng)增大。大腸腺瘤的形成從細(xì)胞生物學(xué)角度看與腸道干細(xì)胞的異?？寺≡鲋秤嘘P(guān)；從分子生物學(xué)角度看與β-連接素在腸干細(xì)胞中的過度沉積，APC基因突變，導(dǎo)致腸干細(xì)胞過度增值有關(guān)；抗氧化平衡失衡；內(nèi)臟肥胖和胰島素抵抗。這些因素都會導(dǎo)致腺瘤形成。

3.1 臨床特點(diǎn) 男性患者大腸腺瘤的發(fā)病率高于女性[4]，本文數(shù)據(jù)顯示男女比例為2.4∶1，主要發(fā)病年齡段在40~60歲，患者的主要臨床表現(xiàn)為便血、腹痛、腹瀉等，發(fā)生癌變的患者則伴隨有貧血現(xiàn)象及體重下降，大腸腺瘤發(fā)生癌變的因素可能與年齡、病灶部位、瘤體大小以及組織學(xué)類型有所相關(guān)[5]。從本文研究情況來看，大腸腺瘤的好發(fā)部位主要在直腸和乙狀結(jié)腸，這個結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[6-9]的報(bào)道一致。大腸腺瘤的大小會隨著患者年齡增加而增加，癌變的發(fā)生率也會隨之增長[10]，從本次研究情況來看帶蒂腫瘤的癌變率<亞蒂腫瘤<無蒂腫瘤<寬蒂腫瘤，帶蒂腫瘤的癌變部位主要在黏膜內(nèi)，無蒂或?qū)挼賱t主要在黏膜下，因此對于伴隨有潰瘍、蒂基部出血的高齡患者和多發(fā)瘤患者要警惕癌變的發(fā)生[11]。

3.2 病理特點(diǎn) WHO已經(jīng)用上皮內(nèi)瘤變?nèi)〈愋驮錾鳛橄倭龅脑u價，并根據(jù)腺瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和異常程度進(jìn)行級別劃分，低級別的上皮內(nèi)瘤變主要包括輕度和中度的異型增生，高級別的上皮內(nèi)瘤變則主要包括重度異型增生或原位癌，在進(jìn)行癌變診斷時應(yīng)當(dāng)見到腫瘤對固有膜發(fā)生浸潤或突破黏膜肌層發(fā)生浸潤[12-13]。國外Chen等[14-15]學(xué)者主要將浸潤作為診斷癌變的主要標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為腺癌必須發(fā)生黏膜下浸潤才能認(rèn)為是發(fā)生癌變，主要是認(rèn)為直腸局限在黏膜內(nèi)的癌變不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此并不會表現(xiàn)出其他部位癌變的惡性生物學(xué)行為，單純進(jìn)行局部切除即可完成治療，因此不必診斷為癌，也能夠避免給患者造成過重的心理壓力，減少臨床過度治療的發(fā)生。

3.3 免疫組化 Parente等[16]首次發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌組織提取物中存在CEA，而正常人的同部位黏膜則并沒有CEA存在，因此認(rèn)為CEA染色是診斷癌變的重要方案[17]。從本次染色結(jié)果來看，CEA主要存在于異型增生或發(fā)生癌變的黏膜組織中，在異型增生的上皮細(xì)胞中CEA能夠保持極性分布，但在癌變細(xì)胞中則會喪失極性，因此認(rèn)為表面膜成分極性的喪失是癌變的特點(diǎn)之一[18]。不同類型的腺瘤、不同程度的增生CEA的染色數(shù)和分布也并不一致，考慮這可能與上皮內(nèi)含有的CEA量不同有關(guān)[19]。CEA屬于非特異性癌胚抗原，在染色過程中極少數(shù)的Ⅲ級異型增生或癌變患者會出現(xiàn)弱陽性和陰性，不能準(zhǔn)確地反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的實(shí)際情況，這說明同一癌組織中也存在有異質(zhì)性，從而造成CEA含量的不同，因此在免疫組化試驗(yàn)中不但要根據(jù)CEA的定位染色來判斷，同時也要根據(jù)定量染色來判斷，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性[20]。

3.4 電鏡檢查 電鏡下可以觀察到絨毛狀、絨管狀腺瘤的瘤細(xì)胞和癌細(xì)胞有明顯相似之處，能夠突破基底膜進(jìn)入間質(zhì)，腺瘤包括明、暗兩類細(xì)胞，暗細(xì)胞的癌變發(fā)生率更高，但電鏡觀察范圍較小，建議以光鏡觀察為主，電鏡觀察為輔。

綜上所述，大腸腺瘤為癌前病變，不同類型的大腸腺瘤的治療和預(yù)后也不盡相同，因此要結(jié)合多方面的檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真診斷，為臨床提供必要依據(jù)。

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