何中華??凌傳連

[摘要] 目的 分析局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床療效。 方法 選擇2012年1月～2014年10月我院住院老年（60歲以上）腹股溝疝患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組行局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療。比較兩組手術(shù)情況。 結(jié)果 術(shù)后（4h、8h、12h、24h）兩組NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.806，0.864，0.945，0.605，P>0.05），并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.551，P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.014，49.503，P<0.01）。 結(jié)論 局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝能有效改善患者臨床癥狀，手術(shù)安全、并發(fā)癥少、醫(yī)療費(fèi)用低，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 局麻；腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；并發(fā)癥；老年

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-157-03

老年腹股溝疝是普外科常見(jiàn)的疾病，老年患者常合并糖尿病、心血管病、慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，小切口腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)可采用局部麻醉，非常適合不能耐受全麻、硬膜外麻醉的老年腹股溝疝患者[1-2]。局麻小切口腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)基本原理是從后方用網(wǎng)片加強(qiáng)腹壁缺損，采用小切口不需要顯露傳統(tǒng)手術(shù)所需顯露韌帶與過(guò)多縫合，更符合人體局部解剖和生理[3-5]?；诖?，本研究對(duì)2012年1月～2014年10月間收治的120例老年腹股溝疝患者給予局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療，現(xiàn)將臨床治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年10月我院住院老年（60歲以上）腹股溝疝符合手術(shù)指征患者120例。其中男87例，女33例；年齡61～88歲，平均（72.5±2.5）歲；其中直疝53例，斜疝67例；腹股溝疝存在形式：?jiǎn)蝹?cè)疝103例，雙側(cè)疝12例，復(fù)發(fā)疝5例；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型疝14例，Ⅱ型疝63例，Ⅲ型疝37例，Ⅳ型疝6例。并存高血壓病35例，冠心病24例、糖尿病24例，慢性支氣管炎15例，前列腺增生11例，其中并存2種疾病者23例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組患者性

別、年齡、腹股溝疝種類、腹股溝溝疝存在形式、分型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組行局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療。采用美國(guó)強(qiáng)生公司單絲聚丙烯纖維編織而成的平片（15cm×15cm）。行局部神經(jīng)阻滯麻醉，自下腹正中恥骨聯(lián)合上方約2㎝處向左或向右側(cè)做一長(zhǎng)約4～5cm橫切口，依次切開(kāi)各層組織后顯露腹直肌前鞘，縱形切開(kāi)，鈍性牽開(kāi)腹直肌，切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。于內(nèi)環(huán)口（或直疝三角、股環(huán)）位置找疝囊，近端疝囊關(guān)閉，將平片置入上述間隙，完全覆蓋恥骨肌孔，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合。

對(duì)照組行全麻下經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。于臍置入10mm套管，兩側(cè)腹直肌外緣平臍處各置入一5mm套管，疝環(huán)上3cm剪開(kāi)腹膜，分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，內(nèi)下方至恥骨韌帶及髂恥束，外下方至精索并使腹壁化；臍孔置入補(bǔ)片，將補(bǔ)片完全覆蓋覆蓋恥骨肌孔。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用數(shù)字評(píng)價(jià)表進(jìn)行疼痛（NRS）評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛。同時(shí)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況，分析局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的臨床價(jià)值。其中手術(shù)部位感染診斷按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，ODS評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，并發(fā)癥率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，分別采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS評(píng)分情況比較

術(shù)后（4h、8h、12h、24h）兩組NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.806，0.864，0.945，0.605，P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組發(fā)生慢性疼痛3例，血清腫1例，并發(fā)癥率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（35.7±13.3）min、住院費(fèi)用（6814.2±625.31）元，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.014，49.503，P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

腹股溝疝是常見(jiàn)外科疾病之一，患者一旦形成腹股溝疝則無(wú)法自行治愈，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療來(lái)達(dá)到治愈效果[6-8]?，F(xiàn)代疝外科學(xué)指出腹股溝疝的發(fā)生主要因腹橫筋膜薄弱而至，疝修補(bǔ)術(shù)則是利用材料來(lái)修補(bǔ)腹橫筋膜薄弱部位，以恢復(fù)患者功能。然而傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率高，已不再滿足腹股溝疝患者需要[9]。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上延伸而來(lái)，有效避免了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在的問(wèn)題。腹膜前修補(bǔ)手術(shù)是無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)其中一種，其手術(shù)原理猶如在桶內(nèi)用材料修補(bǔ)桶壁的缺損，壓力越大材料貼附桶壁越好，是目前最符合腹股溝生理解剖、復(fù)發(fā)率更低、滿足患者需求的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[10]。

老年患者由于身體器官的退化，再加上多種慢性疾病的影響，曾使腹股溝疝疾病的治療相當(dāng)棘手，主要表現(xiàn)在全身麻醉對(duì)老年患者的生理變化影響，對(duì)于有嚴(yán)重心腦肺疾病的患者，全身麻醉手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，局部麻醉行疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹股溝區(qū)的局部麻醉，藥物作用于局部，對(duì)全身器官的影響較小，對(duì)于以往有全身麻醉禁忌的老年患者，可以選擇局部麻醉手術(shù)治療[13-14]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需要全麻、對(duì)老年患者全身生理干擾大、術(shù)中、術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率高，且建立腹膜前間隙時(shí)，術(shù)中的游離范圍遠(yuǎn)大于開(kāi)放式手術(shù)、創(chuàng)傷是比較大的，費(fèi)用高，所以臨床應(yīng)用受限制。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)，采用局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療的觀察組患者，術(shù)后疼痛評(píng)分與腹腔鏡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示患者能夠耐受局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)。另外從并發(fā)癥情況來(lái)看，觀察組并發(fā)癥率6.67%明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)安全、并發(fā)癥少。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此普遍受到基層醫(yī)院醫(yī)生及患者的青睞。

綜上所述，局麻腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝能有效改善患者臨床癥狀，手術(shù)安全并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖遠(yuǎn)朝.局麻下無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1789-1790.

[2] 鄧曉軍，馬曉強(qiáng)，陳紅，等.前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（11）：17-18.

[3] 劉雷.局部麻醉下經(jīng)腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)20例的療效[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，11（3）：40-41.

[4] 夏仕瑭.局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝42例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1661-1662.

[5] 黎鵬洲，袁勇，袁麗霞，等.局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)39例體會(huì)[J].腹部外科，2011，24（6）：380.

[6] 孟興成，吳志明，儲(chǔ)修峰.局麻下開(kāi)放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）：370-371.

[7] 張波，譚衛(wèi)林，李永洋，等.局部神經(jīng)阻滯麻醉腹股溝區(qū)前路腹膜前應(yīng)用解剖與疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（9）：830-831.

[8] 王同憲，程青鋒，賈世東.腹股溝疝腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的102例體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（9）：133-134.

[9] 趙乾焜，梁森，申素綱，等.羅哌卡因在高齡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中臨床評(píng)價(jià)[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，8（4）：349-351.

[10] 劉仁勝，劉小衛(wèi).局麻下疝修補(bǔ)術(shù)在老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的應(yīng)用及療效[J].臨床外科雜志，2011，19（7）：475-476.

[11] 劉小衛(wèi)，劉仁勝，張傳佑，等.局麻下疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用策略[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（2）：36-38.

[12] 劉仁勝，劉小衛(wèi).局麻下疝修補(bǔ)術(shù)在老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的應(yīng)用及療效[J].臨床外科雜志，2011，19 （17）：475-476.

[13] 何崇偉.腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（4）：175-200.

[14] 孟興成，吳志明，儲(chǔ)修峰.局麻下開(kāi)放性腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（4）：370-371.

（收稿日期：2014-10-11）endprint