徐彩紅 王黎霞 李仁忠 阮云洲 蘇偉 富韻婷 陳明亭

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我國耐多藥結(jié)核病控制策略概述

徐彩紅 王黎霞 李仁忠 阮云洲 蘇偉 富韻婷 陳明亭

結(jié)核病是危害人類生命健康的慢性傳染性疾病。我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一, 也是世界衛(wèi)生組織認定的27個耐多藥及廣泛耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家之一。結(jié)核病控制尤其是耐多藥結(jié)核病控制形勢不容樂觀，經(jīng)過試點我國初步形成了以加強現(xiàn)代結(jié)核病控制策略為基石，主要包含政府承諾、患者發(fā)現(xiàn)及治療管理、藥品供應(yīng)、登記報告、感染控制和健康教育等具有中國特色的耐多藥結(jié)核病控制策略。

結(jié)核, 抗多種藥物性/預(yù)防和控制； 登記； 健康教育

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，自20世紀90年代以來，全球結(jié)核病疫情回升，中國在全球結(jié)核病高負擔(dān)國家中位居第二。耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)是疫情回升的主要原因之一，中國在全球耐多藥結(jié)核病高負擔(dān)國家中也位居第二，耐多藥結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為我國結(jié)核病防治工作中刻不容緩的重要工作之一。我國在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》后5年的工作計劃中明確提出要開展耐多藥結(jié)核病患者診療工作試點，并逐步探索適合中國國情的耐多藥結(jié)核病控制策略。在《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中明確要求：到2015年以地市為單位開展耐多藥結(jié)核病診療工作的覆蓋面要達到50%。筆者簡要敘述了世界衛(wèi)生組織關(guān)于耐多藥結(jié)核病控制策略的由來、發(fā)展和完善過程，敘述了我國耐多藥結(jié)核病控制策略的形成、發(fā)展過程及其在結(jié)核病防治工作中的重要意義，并描述了耐多藥結(jié)核病控制策略實施取得的可喜成效，同時也初步分析了我國耐多藥結(jié)核病控制策略實施面臨的困難和挑戰(zhàn)。

一、從結(jié)核病到耐多藥結(jié)核病控制策略的演變

1.結(jié)核病控制策略：肺結(jié)核不僅嚴重影響患者個體的身體健康，而且還會造成在社區(qū)的傳播；控制結(jié)核病最有效的措施是積極發(fā)現(xiàn)、治療并治愈肺結(jié)核患者。20世紀70—80年代由國際防癆和肺部疾病聯(lián)盟的Karel Styblo提出DOTS策略[1]，該策略主要包括5個方面的內(nèi)容：政府承諾；利用痰涂片顯微鏡檢查為主的方式發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者；對涂片陽性的傳染性肺結(jié)核患者，實行全程督導(dǎo)下的治療管理；建立持續(xù)不間斷的免費抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)；建立統(tǒng)一的結(jié)核病患者的登記、報告和監(jiān)測評價系統(tǒng)[2]。經(jīng)過多年在各國的試點推廣經(jīng)驗表明，DOTS策略可以最大程度地發(fā)現(xiàn)傳染源，幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者；患者無需住院治療，治療費用低。1994年世界衛(wèi)生組織宣布DOTS策略是遏制結(jié)核病傳播的最符合成本-效益的控制策略，并推薦將DOTS策略作為全球結(jié)核病控制策略[3]。DOTS策略在全球范圍的推廣，使全球尤其是中國結(jié)核病防控取得了巨大的進展，我國自1991年引入DOTS策略，到2005年DOTS覆蓋率達到100%，涂陽發(fā)現(xiàn)率達到了85%以上，治療成功率達到了94%[4]。1990—2010年間，涂陽肺結(jié)核患病率下降65%，菌陽肺結(jié)核患病率下降48%，活動性肺結(jié)核患病率下降28%[5]。盡管如此，據(jù)2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料結(jié)果顯示，我國結(jié)核病負擔(dān)仍然很重，耐多藥率高于全球水平，結(jié)核病患病率地區(qū)間不平衡，無癥狀的患者例數(shù)增加。提示我們結(jié)核病防治工作仍需進一步加強和完善，尤其是結(jié)核病防治健康教育，患者發(fā)現(xiàn)、報告和登記等環(huán)節(jié)需要提高工作質(zhì)量，從而進一步提高患者發(fā)現(xiàn)和治愈率[6]。

2006年3月17日，為大幅度降低全球結(jié)核病負擔(dān)，實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標，世界衛(wèi)生組織和全球遏制結(jié)核病伙伴提出了新的遏制結(jié)核病控制策略。該策略致力于如何繼續(xù)加強結(jié)核控制活動，同時也解決應(yīng)對Mtb與HIV合并感染及耐多藥性結(jié)核病的擴散問題。其核心是DOTS策略，也對DOTS策略的實施及其公平性和質(zhì)量方面的制約做出反應(yīng)，目的是確保所有結(jié)核病患者均能獲得診斷和治療。具體內(nèi)容包括6個部分：一是高質(zhì)量DOTS的擴展和加強；二是應(yīng)對Mtb與HIV雙重感染，MDR-TB和其他挑戰(zhàn)；三是增強衛(wèi)生系統(tǒng)的實力；四是動員所有衛(wèi)生服務(wù)提供者的參與；五是調(diào)動結(jié)核病患者和社區(qū)能動性；六是加強和促進科學(xué)研究[7]。

2.耐多藥結(jié)核病控制策略：耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生有微生物、臨床醫(yī)護人員、結(jié)核病患者，以及患者管理和社會、經(jīng)濟等多方面的原因。從微生物方面看，耐藥性是Mtb基因突變引起的抗結(jié)核藥物效力降低造成的；從臨床醫(yī)護人員方面看，藥物組合不合理、藥物劑量不足或者服藥方法不當(dāng)，以及療程不足或者間斷用藥、不正確的治療都會導(dǎo)致結(jié)核病患者體內(nèi)的耐藥突變菌成為優(yōu)勢菌[8]；從結(jié)核病患者方面看，沒有按時、定量服藥也極易導(dǎo)致體內(nèi)耐藥突變菌發(fā)展成為優(yōu)勢菌；宿主的免疫機制、基因易感性，甚至營養(yǎng)狀況都會影響耐藥的產(chǎn)生[9]；抗結(jié)核藥物供應(yīng)不足或者質(zhì)量不佳，也會因為藥物生物利用度低導(dǎo)致療效差進而產(chǎn)生耐藥；規(guī)劃政策不落實或者落實不到位也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥；患者經(jīng)濟困難導(dǎo)致治療中斷等均會導(dǎo)致耐藥的發(fā)生[10]。此外，耐藥菌株在人群中的播散也是新耐藥患者的重要來源[11]。

為了積極應(yīng)對耐藥結(jié)核病，1998年4月世界衛(wèi)生組織在馬薩諸塞州坎布里奇會議上, 首次提出“DOTS-Plus” 概念(即針對耐多藥結(jié)核病的控制策略)[12]。隨后，世界衛(wèi)生組織在檢索、綜合和分類相關(guān)證據(jù)后[13-14]，分別在2006版、2008緊急修訂版、2011更新版耐藥結(jié)核病規(guī)劃指南，以及《2014年耐藥結(jié)核病規(guī)劃指南伙伴手冊》(簡稱“《2014指南》”)[15]中全面闡述了有關(guān)耐藥結(jié)核病診斷、治療及管理等策略,該策略的核心主要包括如下內(nèi)容：(1)持續(xù)不變的政府承諾。持續(xù)不變的政府承諾是建立并維持其他4個基本要素的根本，將耐藥結(jié)核病管理整合到國家結(jié)核病防治規(guī)劃中需要長期的資金投入和強有力領(lǐng)導(dǎo)的良好環(huán)境。這一良好的環(huán)境包括充足的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人力資源建設(shè)和維持、參與方之間的合作、必要的法律、合理的結(jié)核病控制規(guī)范，以及有質(zhì)量保證的二線抗結(jié)核藥物供應(yīng)，并且必須加強國家結(jié)核病規(guī)劃，預(yù)防產(chǎn)生更多的耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病。(2)通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏試驗，及時正確地診斷耐藥結(jié)核病的患者發(fā)現(xiàn)策略。可以根據(jù)各國耐藥結(jié)核病的流行情況和實驗室能力有所不同，制定適宜本國的耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)策略。2006—2008版指南主要強調(diào)通過有質(zhì)量保證的傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)開展耐藥結(jié)核病的診斷，根據(jù)各地實際情況可以對所有的結(jié)核病患者進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，也可以只對那些具有高耐藥風(fēng)險的患者進行檢測。在廣泛耐藥結(jié)核病疫情嚴重的地區(qū)，實驗室應(yīng)該開展對二線注射劑及氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗。2011更新版和《2014指南》中推薦在有條件的地區(qū)使用新診斷技術(shù)。(3)正確的患者管理下合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略。合理的治療策略包括最佳化療方案的設(shè)計、以患者為中心的直接面試下督導(dǎo)服藥管理，以及對于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理。根據(jù)各國的實際情況選擇個體化療方案或者標準化療方案。根據(jù)可用床位數(shù)量、醫(yī)院和門診醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、社會支持網(wǎng)絡(luò)等因素選擇門診或者住院治療。2006—2008版指南建議采用早期住院的治療模式，建議強化期6個月，全療程為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后18個月；2011更新版和《2014指南》中建議以社區(qū)治療為主要模式，并將強化期延長至8個月，對于首次進行耐多藥肺結(jié)核治療的患者總療程為20個月。(4)有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)。二線抗結(jié)核藥物的管理非常復(fù)雜，尤其是使用個體化治療方案時。由于不良反應(yīng)、藥敏試驗結(jié)果延遲及治療效果不佳，經(jīng)常需調(diào)整藥物。因此，應(yīng)該在藥物預(yù)期使用前的6個月或更早就開始考慮藥物供應(yīng)問題，而且要盡可能準確地估計藥物的需求。(5)建立標準的登記報告系統(tǒng)，對耐多藥結(jié)核病防治工作開展情況及治療轉(zhuǎn)歸情況進行監(jiān)控。系統(tǒng)監(jiān)控內(nèi)容包括患者登記分類、痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果、治療方案、隨訪情況，以及患者治療24個月后的轉(zhuǎn)歸。

耐多藥結(jié)核病控制策略的每個要素都較普通結(jié)核病更復(fù)雜、花費更高，但是對耐藥結(jié)核病的關(guān)注通常會加強現(xiàn)有的國家結(jié)核病控制規(guī)劃。

二、我國耐多藥結(jié)核病控制策略

我國利用中國全球基金結(jié)核病項目、中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結(jié)核病項目等，在部分地區(qū)開展了耐多藥結(jié)核病防治工作試點。在試點的基礎(chǔ)上積累了豐富的經(jīng)驗，編寫下發(fā)了《耐多藥結(jié)核病防治管理工作方案》(簡稱“《工作方案》”)[16]，供各地開展耐多藥結(jié)核病防治工作參考?！豆ぷ鞣桨浮穼χ袊哪投嗨幗Y(jié)核病控制策略進行了詳細闡述,其核心思想來源于世界衛(wèi)生組織《2014指南》；但我國更加強調(diào)政府承諾、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)與防控機構(gòu)合作(簡稱“醫(yī)防合作”)，以及健康教育等。

1.政府承諾：政府承諾主要體現(xiàn)在對于耐多藥結(jié)核病防治所需的政策、經(jīng)費、人力資源和設(shè)施的保障。原則上以減輕耐多藥結(jié)核病患者經(jīng)濟負擔(dān)為主。耐多藥結(jié)核病防治需要各級政府落實工作經(jīng)費，醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?部門出臺相關(guān)文件將耐多藥結(jié)核病診療經(jīng)費納入醫(yī)保報銷；要求各地將耐多藥結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃；各級衛(wèi)生行政部門需要出臺相關(guān)文件，確定疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自的職責(zé)并且明確工作機制。逐步形成以患者為中心，結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的耐多藥結(jié)核病防治服務(wù)體系[17]。

2.患者發(fā)現(xiàn)：我國耐多藥結(jié)核病的篩查對象主要包括5類高危人群：慢性排菌患者和(或)復(fù)治失敗患者；密切接觸耐多藥結(jié)核病患者的涂陽肺結(jié)核患者；初治失敗患者；復(fù)發(fā)和返回的患者；治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。在科技部重大專項及中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會項目試點地區(qū)，探索了對全部涂陽肺結(jié)核患者進行篩查，我國也鼓勵有條件的地區(qū)對全部涂陽肺結(jié)核患者進行篩查。發(fā)現(xiàn)方式包括被動發(fā)現(xiàn)和主動發(fā)現(xiàn)兩種方式。被動發(fā)現(xiàn)方式主要包括轉(zhuǎn)診或到縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制機構(gòu)就診、直接到省級或者地(市)及定點醫(yī)療機構(gòu)就診、非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的耐多藥結(jié)核病可疑者，轉(zhuǎn)診到本縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機構(gòu)和(或)結(jié)核病防治機構(gòu)。主動發(fā)現(xiàn)是指對耐多藥結(jié)核病患者的家庭成員、同學(xué)和同事等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進行痰涂片檢查，如果確診為涂陽肺結(jié)核患者，應(yīng)進行傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥敏試驗。培養(yǎng)采用簡單法分枝桿菌分離培養(yǎng)法，藥敏試驗采用比例法。

在有條件的地區(qū)，可以積極推廣使用分子生物學(xué)的快速診斷技術(shù)。目前，基因芯片、線性探針技術(shù) (line probe assay,LPA)、熒光定量PCR(GeneXpert系統(tǒng))等技術(shù)已經(jīng)在中國注冊，多個實施性研究證明了這些技術(shù)的有效性，快速診斷技術(shù)的使用大大縮短了診斷和治療延誤，避免和減少了患者在等待診斷期間失去聯(lián)系和死亡[18]，我國將逐步在全國范圍內(nèi)推廣使用快速診斷技術(shù)。

3.患者治療：我國耐多藥結(jié)核病治療采取標準化治療和個體化治療相結(jié)合的治療策略。標準化治療方案是指在缺乏個體化藥敏試驗的情況下，根據(jù)有代表性的患者群體耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)設(shè)計的治療方案，同一組或同一類別的所有患者使用同一治療方案[8]。我國針對耐多藥結(jié)核病采用的標準化治療方案為6Z-Km(Am，Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto/186Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto，針對廣泛耐藥結(jié)核病采用的標準化治療方案為12Z-Cm-Mfx-Cs(Pto)-Clr Amx/Clv/18Z-Mfx-Cs(Pto)-Clr-Amx/Clv[9]。不適宜采用標準化治療的耐多藥結(jié)核病患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和既往抗結(jié)核藥物使用史，設(shè)計經(jīng)驗治療方案或個體化治療方案，治療方案的制定和更改，需經(jīng)地市專家小組討論確定。對每例納入治療的耐多藥結(jié)核病患者需要進行治療監(jiān)測，監(jiān)測項目包括痰涂片、培養(yǎng)、肝腎功能、尿常規(guī)檢查等，強化期每個月進行1次相關(guān)檢查，繼續(xù)期每2個月進行1次相關(guān)檢查[9]。

4.藥物供應(yīng)：我國耐多藥結(jié)核病治療使用的藥物來源于國外進口和國內(nèi)二線抗結(jié)核藥物。其中中國全球基金結(jié)核病項目的患者采用國際采購的二線抗結(jié)核藥物，其他患者采用國產(chǎn)二線抗結(jié)核藥物。藥物供應(yīng)的核心內(nèi)容是：第一，保證藥物的質(zhì)量，在藥物供應(yīng)的各個環(huán)節(jié)，都要按照要求進行，包括儲存、運輸，還有患者取藥后(居家服藥)也要按照要求保存好。第二，是要保證患者服藥過程中沒有中斷或者缺貨。

5.登記報告系統(tǒng)：自2006年開始中國開始在全球基金項目地區(qū)推廣使用耐多藥結(jié)核病紙質(zhì)報告系統(tǒng)，包括可疑者登記本、患者登記本、實驗室培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果登記本，以及季報表等。通過紙質(zhì)報表的逐級上報，國家能夠掌握各地耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療的進展情況。為了實現(xiàn)耐多藥結(jié)核病患者信息的實時上報和統(tǒng)計，自2010年開始我國在結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中增加了耐多藥結(jié)核病防治子模塊，系統(tǒng)包括耐多藥患者信息數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制和統(tǒng)計報表等功能，通過該系統(tǒng)實現(xiàn)縣級結(jié)核病防治機構(gòu)和地市級結(jié)核病防治機構(gòu)之間耐多藥結(jié)核病的信息傳遞，能夠及時對耐多藥患者進行追蹤、登記和治療管理，從而加強對整個耐多藥結(jié)核病防治工作的監(jiān)控。自2010年至2014年6月，紙質(zhì)報表和電子報表并行使用；自2014年7月開始，耐多藥結(jié)核病登記報告取消紙質(zhì)報表，全部采用電子化登記報告。

6.患者管理：根據(jù)我國國情對耐多藥肺結(jié)核患者采用住院治療和門診治療相結(jié)合的治療方式，耐多藥結(jié)核病患者治療初期需要住院治療2個月左右。患者出院后，都應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下，完成全部治療過程。對于耐多藥肺結(jié)核患者治療過程中的心理支持、督導(dǎo)訪視、直接面試下的服藥及注射藥物等，這些手段都是患者管理過程中醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者的醫(yī)療行為?；颊吖芾硎菂f(xié)助患者完成療程的一個關(guān)鍵步驟?；颊叻幍恼麄€過程時間較長，一次服用的藥物也多，容易發(fā)生不良反應(yīng)。而一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)需要妥善處理，因此，特別強調(diào)耐多藥結(jié)核病患者一定要有醫(yī)護人員或者是經(jīng)過培訓(xùn)的督導(dǎo)員進行全程關(guān)注、協(xié)助和督導(dǎo)。

7.感染控制：耐多藥肺結(jié)核感染控制措施主要由組織管理措施、環(huán)境和工程控制、個人防護三部分組成。組織管理措施方面要求組建結(jié)核病感染控制管理委員會；制訂結(jié)核病感染控制計劃；制訂醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染控制人力資源發(fā)展計劃；開展結(jié)核病感染控制培訓(xùn)；評估各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的感染風(fēng)險；對耐多藥肺結(jié)核防治地區(qū)的工作開展常規(guī)督導(dǎo)和評估活動；健全規(guī)章制度和工作規(guī)范等。環(huán)境和工程控制要求耐多藥肺結(jié)核傳播的高風(fēng)險區(qū)域應(yīng)相對集中，按要求實現(xiàn)良好通風(fēng)，并處于整個建筑群的下風(fēng)向，遠離普通病房和生活區(qū)，以防止區(qū)域間空氣交叉污染等。個人防護方面要求醫(yī)務(wù)人員在接觸耐多藥肺結(jié)核患者(或可疑者)時應(yīng)佩帶醫(yī)用防護口罩，耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)佩戴外科口罩，門診就診的耐多藥肺結(jié)核可疑者也應(yīng)佩戴外科口罩。

8.健康教育：健康教育是指對耐多藥肺結(jié)核患者及家屬有針對性地開展住院前、住院期間及住院后進行有關(guān)結(jié)核病防治知識的宣傳教育；提高患者對耐多藥肺結(jié)核防治相關(guān)知識的認知，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性，從而積極配合醫(yī)生完成治療療程。

三、我國耐多藥結(jié)核病防治策略初顯成效

我國在2006—2013年主要依靠中國全球基金項目、中國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會等項目經(jīng)費開展耐多藥結(jié)核病控制項目，自2013年開始逐步將耐多藥結(jié)核病防治工作經(jīng)費納入醫(yī)療改革(簡稱“醫(yī)改”)重大專項結(jié)核病防治項目，支持包括實驗室診斷能力建設(shè)、耐藥監(jiān)測、耐藥可疑者篩查、菌株運輸，以及治療管理補助等方面的工作經(jīng)費。2012年衛(wèi)生部、財政部和民政部三部委聯(lián)合發(fā)文，要求新農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)對耐多藥結(jié)核病患者的實際補償比例應(yīng)達到各省(區(qū)、市)限定費用的70%左右，醫(yī)療救助基金對于符合條件的困難群眾大病的實際補償比例要達到20%左右[19]。通過中央財政和醫(yī)保結(jié)合實現(xiàn)耐多藥結(jié)核病防治經(jīng)費得到充分保障。

我國自2006年開始，首先在湖北武漢和廣東深圳開展耐多藥結(jié)核病防治工作，然后逐步在全國范圍內(nèi)擴展。截止到2014年底，以地市為單位開展耐多藥結(jié)核病規(guī)范診療管理的地市達176個，占52.9%(176/333)，提前實現(xiàn)國家“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求的截止2015年底以地市為單位覆蓋率達到50%的指標。

2006年至2014年底我國30個省(直轄市、自治區(qū))(不包括港澳臺地區(qū))共篩查耐多藥結(jié)核病可疑者166 453例，確診耐多藥結(jié)核病患者15 458例，納入治療10 208例(表1)。

表1 2006—2014年我國耐多藥結(jié)核病患者篩查、診斷和治療情況

注 表中數(shù)據(jù)來自于全球基金項目總結(jié)材料

表2 2010至2014年上半年我國耐多藥結(jié)核病患者治療24個月后的轉(zhuǎn)歸情況

注 表中數(shù)據(jù)來自于全球基金項目總結(jié)材料；“其他”指不能列入治愈、完成治療、失敗、丟失和死亡的患者轉(zhuǎn)歸

據(jù)統(tǒng)計，2010年至2014年6月，我國共有2733例耐多藥結(jié)核病患者完成療程，治療成功率達到53.2%(1389/2612)(表2)，高于全球水平的48%[20]?？傮w來看，我國耐多藥結(jié)核病防治策略比較適合中國國情，并且已經(jīng)取得初步的成效。

四、我國耐多藥結(jié)核病控制的困難與挑戰(zhàn)

盡管我國耐多藥結(jié)核病防治策略初現(xiàn)成效，但仍存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.患者負擔(dān)仍然較重：耐多藥肺結(jié)核患者治療周期長、難度大、不良反應(yīng)多，費用高，盡管我國中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費提供了一定的工作經(jīng)費，也要求各地醫(yī)療保險解決患者的診療費用；但地區(qū)間存在較大差異，在部分經(jīng)濟狀況較差、醫(yī)保政策落實不到位的地區(qū)，經(jīng)濟問題仍是導(dǎo)致患者拒絕治療和中途退出的重要因素。

2.快速診斷技術(shù)推廣使用存在一定難度：目前，我國開展耐多藥結(jié)核病診療的大部分縣區(qū)已經(jīng)配備GeneXpert系統(tǒng)，地市級配備LPA 設(shè)備；但是部分地區(qū)對于如何統(tǒng)籌、科學(xué)使用各種診斷工具快速診斷耐多藥結(jié)核病尚不清楚；另外，快速診斷試劑價格較傳統(tǒng)培養(yǎng)藥敏試驗昂貴，在一定程度上會限制其推廣使用。

3.部分地區(qū)高質(zhì)量二線抗結(jié)核藥物的供應(yīng)存在困難：尤其在中國全球基金結(jié)核病項目結(jié)束后，部分地市級醫(yī)療機構(gòu)二線抗結(jié)核藥物品種不全，而且存在初治肺結(jié)核患者使用二線抗結(jié)核藥物的情況。

4.醫(yī)防合作尚需進一步加強：部分地區(qū)醫(yī)防合作困難，導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者住院治療及入院、出院的銜接上無法形成閉環(huán)管理。

五、結(jié)語

我國在成功實施DOTS策略的基礎(chǔ)上，逐步將耐多藥結(jié)核病防治策略納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃，并且已經(jīng)取得了可喜的成績。但是控制耐多藥結(jié)核病仍然任重而道遠，需要我們采取更加積極有效的措施,以避免更多的耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者的出現(xiàn)。

[1] Dr.Karel Styblo Symposium: An Emerging Global Programme Against Tuberculosis. The Hague, March 15, 1991. Bull Int Union Tuberc Lung Dis, 1991, 66(4):139-214.

[2] Frieden TR, Munsiff SS. The DOTS strategy for controlling the global tuberculosis epidemic. Clin Chest Med, 2005, 26(2):197-205, v.

[3] 王黎霞，姜世聞. 我國結(jié)核病控制策略的發(fā)展與展望. 中國防癆雜志，2014，36(8): 630-633.

[4] 成詩明，劉二勇，王芳，等. 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實施進展及系統(tǒng)評價. 中國防癆雜志，2012，34(9): 585-591.

[5] Wang L, Zhang H, Ruan Y，et al. Tuberculosis prevalence in China, 1990—2010; a longitudinal analysis of national survey data. Lancet, 2014, 383(9934):2057-2064.

[6] 王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011.

[7] World Health Organization. The stop TB strategy.Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva: World Health Organization,2006．

[8] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis—2008 urgent version.Geneva: World Health Organization, 2008

[9] 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015).中國防癆雜志，2015,37(5)：421-469.

[10] 顧瑾，張立群，李亮，等. WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之二(概念和定義). 中國防癆雜志，2015，37(4): 411-412.

[11] 肖和平.中國耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與治療對策.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,33(7)：481-482.

[12] 聶文娟，初乃惠. WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》解讀之七(耐多藥與廣泛耐藥結(jié)核病的治療).中國防癆雜志，2015,37(7)：800-802.

[13] Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis, 1986,133(3):423-430.

[14] Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis：treatment outcomes in 6 countries. JAMA, 2000, 283 (19):2537-2545.

[15] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization,2014．

[16] 王宇.耐多藥結(jié)核病防治管理工作方案.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012.

[17] 中華人民共和國衛(wèi)生部.結(jié)核病防治管理辦法(衛(wèi)生部令第92號). 2013-02-20.

[18] Li R, Ruan Y, Sun Q, et al. Effect of a comprehensive programme to provide universal access to care for sputum-smear-positive multidrug-resistant tuberculosis in China: a before-and-after study. Lancet Glob Health, 2015, 3(4): e217-228.

[19] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部等3部門關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]36號). 2012-05-25.

[20] World health organization. Global tuberculosis report 2014. WHO/HTM/TB/2014.08. Geneva: World Health Organization,2014．

(本文編輯：薛愛華)

The control strategy for multidrug resistant tuberculosis in China

XU Cai-hong, WANG Li-xia, LI Ren-zhong, RUAN Yuan-zhou, SU Wei, FU Yun-ting, CHEN Ming-ting.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Tuberculosis is a chronic infectious disease, which threatens human life and health. China is one of the world’s 22 countries with the high burden of tuberculosis, and is also one of the world’s 27 countries with the high burden of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) and extensive-drug resistant tuberculosis (XDR-TB). The situation of TB control in China is not optimistic, especially the MDR-TB control. The MDR-TB control strategy in China, which is based on DOTS strategy, and includes government commitment, case finding, case treatment and management, drug supply, recording and reporting, infection control and health promotion et al, is initially established through pilot studies.

Tuberculosis, multidrug-resistant/prevention & control； Registries； Health education

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.005

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

陳明亭，Email：chenmt@chinatb.org

2015-07-27)