陳威 周明旺 李紅專 葉丙霖

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·病例報告·

左足跗跖關(guān)節(jié)結(jié)核一例

陳威 周明旺 李紅專 葉丙霖

骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為常見的繼發(fā)性結(jié)核，多由肺結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌通過血液或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)。目前證據(jù)表明，骨關(guān)節(jié)結(jié)核常好發(fā)于血供豐富、負重較大的骨質(zhì)或活動頻繁的關(guān)節(jié)，并且體質(zhì)虛弱者好發(fā)?；顒臃秶^小的部位關(guān)節(jié)結(jié)核相對少見，并且容易引起誤診；尤其對于疑似結(jié)核應(yīng)與布魯菌感染進行鑒別診斷。筆者報道1例左足跗跖關(guān)節(jié)結(jié)核的診治情況如下。

患者資料

1.病史資料：患者，男，57歲，藏族，非牧民。因“左踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹伴活動受限1個月”于2014年10月來我院就診。自帶X線片顯示：(1)左踝關(guān)節(jié)退行性病變；(2)左跟骨結(jié)節(jié)骨刺形成(圖1)。

圖1 術(shù)前左踝側(cè)位X線片，可見左踝關(guān)節(jié)退行性病變及跟骨結(jié)節(jié)骨刺形成，未見明顯感染病灶 圖2 術(shù)前MR掃描圖像，可見左踝關(guān)節(jié)積液，跗跖關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)感染可能

2.臨床檢查：?？茩z查發(fā)現(xiàn)，左踝關(guān)節(jié)紅腫，局部皮膚溫度較對側(cè)略高，左踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸10°，跖屈10°；皮膚感覺正常，左踝關(guān)節(jié)活動后疼痛加重。門診以“左踝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎”收治入院。實驗室檢查：白細胞8.79×109/L；類風(fēng)濕因子14 IU/ml；C反應(yīng)蛋白57 mg/L；尿酸566 μmol/L；血紅蛋白105 g/L；血紅細胞沉降率18 mm/1 h；結(jié)核抗體試驗(-)。結(jié)合患者外傷史，考慮為：(1)化膿性關(guān)節(jié)炎；(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(3)高尿酸血癥。抽取關(guān)節(jié)膿液20 ml，細菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。予以藥物進行抗風(fēng)濕、消腫、堿化尿液等對癥治療后癥狀緩解出院。2014年12月患者再次入院，自訴左踝部腫脹不適加重2周，功能受限加重1周。入院后檢查：抗環(huán)瓜氨酸(-)，結(jié)核抗體(-)。影像學(xué)檢查：患者胸片未見明顯異常；MRI檢查提示：(1)左足跟、跗跖關(guān)節(jié)異常改變，多考慮感染性病變；(2)左踝關(guān)節(jié)積液(圖2)。

3.臨床治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)前期治療不見好轉(zhuǎn)，科室討論后高度懷疑該患者為關(guān)節(jié)結(jié)核，MRI可見跗跖關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)病變，考慮為跗跖關(guān)節(jié)結(jié)核未經(jīng)有效治療而引起距舟關(guān)節(jié)也發(fā)生病變所致；并且患者居住地為甘肅甘南，靠近牧區(qū)，且該患者部分癥狀與布魯菌病相似，應(yīng)當(dāng)與布魯菌病相鑒別，術(shù)前檢測布魯菌(-)。綜合考慮，高度懷疑該患者為骨關(guān)節(jié)結(jié)核。術(shù)前采取嚴(yán)格臥床休息，局部制動，配合正規(guī)抗結(jié)核四聯(lián)藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)口服達2周。2周后復(fù)查患者血紅細胞沉降率為15 mm/1 h，選擇在“腰硬聯(lián)合麻醉”下行手術(shù)探查。取左足前側(cè)“S”形切口，術(shù)中見左足跗跖關(guān)節(jié)局部呈干酪樣壞死，有少量膿液，呈米湯樣，局部有死骨形成；清除死骨、膿液及干酪樣壞死物質(zhì)，留取部分壞死組織送病理檢查；病灶清理結(jié)束后徹底清洗，并予以縫合切口，放置引流，未放置抗結(jié)核藥物。

術(shù)后病理檢查提示：抗酸染色(+)，提示左足跗跖關(guān)節(jié)結(jié)核(圖3)。予以常規(guī)抗生素、消腫等常規(guī)治療，繼續(xù)給予患者正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物口服治療。囑患者絕對臥床休息，左踝關(guān)節(jié)佩戴支具固定3個月，并采取營養(yǎng)支持療法等綜合治療。術(shù)后復(fù)查，左足正斜位X線片示病灶不明顯(圖4)；通過電腦處理、放大X線片后，可見跗跖關(guān)節(jié)局部結(jié)核病灶(箭頭所指白圈部位)，術(shù)中徹底清除了病灶(圖5)。

圖3 病灶局部組織抗酸染色(×40)檢查，病變組織中檢測出抗酸桿菌 圖4 術(shù)后左足正位X線片，未放大前局部結(jié)核病灶不明顯 圖5 術(shù)后左足正位放大片，仔細閱片圖中白線內(nèi)可見局部結(jié)核病灶

4.隨訪：術(shù)后3個月，門診隨訪。見患者左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)癥狀，功能有所改善，繼續(xù)給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后6個月隨訪，手術(shù)部位無明顯異常，左踝關(guān)節(jié)較對側(cè)無明顯腫脹，患者行走功能基本正常，稍有跛行，囑患者繼續(xù)進行抗結(jié)核藥物治療，并及時復(fù)查。

討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的感染性疾病。傳統(tǒng)研究認為兒童與青少年是骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)人群，30歲以下患者約占80%。隨著人口老齡化加重，老年骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者逐年增多[1-2]。在我國，95%的骨關(guān)節(jié)結(jié)核由他處結(jié)核病繼發(fā)而來，原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)引起的骨關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見[3]。在全身結(jié)核中，骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核的3%，其中脊柱結(jié)核約占70%，腳和踝關(guān)節(jié)約占10%[4-6]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[1]指出，骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于負重大、活動多，易發(fā)生創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)。跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)滑膜不豐富、關(guān)節(jié)小、相對運動度少，跖跗關(guān)節(jié)結(jié)核相對少見。經(jīng)查閱文獻，國內(nèi)關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)結(jié)核的報道相對較少。由于患者生活于藏族自治州，靠近牧區(qū)，應(yīng)當(dāng)與布魯菌病相鑒別診斷，兩者均有關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，通過布魯菌的免疫學(xué)檢查對于疾病的鑒別具有重要意義。由于非牧區(qū)醫(yī)務(wù)人員對該病缺乏足夠的認識，極易引起誤診、漏診。因此，對于關(guān)節(jié)部位不明原因引起的疼痛應(yīng)當(dāng)提高警惕，避免關(guān)節(jié)結(jié)核的漏診、延誤診斷，治療不及時將導(dǎo)致足踝局部嚴(yán)重破壞，引起關(guān)節(jié)活動功能的障礙，甚至殘疾[5]。

對于確診的關(guān)節(jié)結(jié)核，應(yīng)及時采用全身療法、支持療法，以及遵守“早期、 聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的用藥治療原則。藥物治療多選擇四聯(lián)法，該方法具有較好的治療效果，用藥時間長達1.0～1.5年，可根據(jù)患者全身癥狀、局部癥狀、影像學(xué)檢查及實驗室檢查綜合分析判斷是否停藥。針對該病選擇全身療法的同時應(yīng)保證局部治療的及時，常選擇局部制動和抗結(jié)核藥物的局部注射，可取得良好效果。對于非手術(shù)治療無效且病變逐漸發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時，可選擇手術(shù)治療，以避免關(guān)節(jié)的進一步破壞[7]。

筆者分析，本例患者前期誤診有以下幾點原因：首先，患者有明確外傷史，普通X線片和MRI檢查未見明顯異常，上述病史易誘導(dǎo)診斷為創(chuàng)傷性引起的化膿性關(guān)節(jié)炎，是造成該病延誤診斷的主要原因；其次，入院后檢查類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血紅細胞沉降率、尿酸均處于異常狀態(tài)，容易聯(lián)系到是否為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，增加了延誤診斷、漏診的可能性，并且容易忽視布魯菌病的鑒別診斷。再次，患者2次結(jié)核抗體試驗(-)，并且否認結(jié)核感染史，容易忽略骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。本例患者延誤診斷，可發(fā)現(xiàn)結(jié)核抗體檢查雖然是檢出結(jié)核病的有效手段之一，但不可過度依賴。即使患者C反應(yīng)蛋白水平和血紅細胞沉降率水平對結(jié)核病的診斷沒有明顯關(guān)聯(lián)，但是血紅細胞沉降率在結(jié)核病活動期明顯增快，可用于判斷病變的活動度和對療效的評價[8]。因此，患者C反應(yīng)蛋白水平和血紅細胞沉降率水平異常應(yīng)該多去發(fā)現(xiàn)感染的具體病因、機制。對于結(jié)核病的診斷，不能單獨依賴于某一種診斷方法，可有效減少結(jié)核病的漏診、延誤診斷的發(fā)生概率，尤其對于高度懷疑的小關(guān)節(jié)結(jié)核，除應(yīng)仔細閱片、完善檢查外，手術(shù)探查和病理檢查對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的確診也發(fā)揮著極其重要的意義。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2012, 34(8):485-508.

[2] 陳孝平，汪建平.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核.外科學(xué). 8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:771.

[3] 秦世炳.我國骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治的回顧與展望.中國防癆雜志，2014，36(9)：788-792.

[4] Dhillon MS, Aggarwal S, Prabhakar S, et al. Tuberculosis of the foot: An osteolytic variety. Indian J Orthop, 2012, 46(2):206-211.

[5] Bunmaprasert T, Dongsang K. Cervical spinal tuberculosis: a preliminary study of clinical diagnosis and management. J Med Assoc Thai, 2015, 98(1): 33-38.

[6] Korim M, Patel R, Allen P, et al. Foot and ankle tuberculosis: case series and literature review. Foot (Edinb), 2014, 24(4): 176-179.

[7] 骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進展及其規(guī)范化專題研討會學(xué)術(shù)委員會. 正確理解和認識骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診療的若干問題.中國防癆雜志，2013，35(5): 384-392.

[8] 莊偉，石仕元，莊汝杰. 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者病灶感染病原菌檢測結(jié)果分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015，25(2):401-403.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.021

73000 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2013級專業(yè)班碩士研究生(陳威)；甘肅省中醫(yī)院骨傷病科(周明旺、李紅專、葉丙霖)

周明旺，Email: xaowei781@163.com

2015-07-08)