高會(huì)霞 侯軍良 張志 李雅楠 戴二黑

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·論著·

346例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥性調(diào)查及耐多藥結(jié)核病影響因素分析

高會(huì)霞 侯軍良 張志 李雅楠 戴二黑

目的 了解當(dāng)今結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況，并探討引起耐多藥結(jié)核病患者產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。方法 收集我院2014年1—12月346例肺結(jié)核患者臨床診療信息及其臨床分離株，其中男209例，女137例，年齡14～87歲，平均年齡(36.98±0.97)歲。采用比例法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、氧氟沙星、卡那霉素)的敏感性，采用多因素非條件logistic回歸分析耐多藥肺結(jié)核患者的相關(guān)影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 346株結(jié)核分枝桿菌菌株中，耐藥率為28.0%(97/346)；初治患者耐藥率為20.1%(54/268)，復(fù)治患者耐藥率為55.1%(43/78)，復(fù)治患者耐藥率明顯高于初治耐藥率(χ2=28.71，P<0.01)。耐多藥率為15.0%(52/346)；復(fù)治患者耐多藥率為44.9%(35/78)，初治患者耐多藥率為6.3%(17/268)，復(fù)治患者耐多藥率明顯高于初治耐多藥率(χ2=70.299，P<0.01)。廣泛耐藥率為2.6%(9/346)；復(fù)治患者廣泛耐藥率[6.4%(5/78)]高于初治患者廣泛耐藥率[1.5%(4/268)](χ2=5.767，P<0.05)?；颊吣投嗨巻我蛩胤治霰砻鳎煌詣e、年齡組耐多藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.635、3.110，P值均>0.05)?；颊吣投嗨幎嘁蛩胤治霰砻?，復(fù)治患者耐多藥率高于初治患者(OR=9.439，95%CI=4.317～20.639，χ2=70.299，P<0.01)、結(jié)核病合并糖尿病的患者耐多藥率高于非合并糖尿病患者(OR=4.018，95%CI=1.038～15.551，χ2=6.630，P<0.05)、不規(guī)律用藥的患者耐多藥率高于規(guī)律用藥患者(OR=3.91，95%CI=1.385～11.041，χ2=18.492，P<0.01)。結(jié)論 當(dāng)前石家莊市耐多藥結(jié)核疫情處于全國(guó)較高水平。合并糖尿病、反復(fù)多次治療及不規(guī)律用藥等可能是導(dǎo)致患者耐多藥的危險(xiǎn)因素。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核分枝桿菌； 抗藥性, 多種, 細(xì)菌； 危險(xiǎn)因素

結(jié)核病是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一，近年來由于結(jié)核分枝桿菌耐藥性的產(chǎn)生，尤其是MDR-TB的出現(xiàn)，導(dǎo)致疫情更加難以控制[1]。為了解石家莊結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥水平及耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)我院2014年346例肺結(jié)核[2]患者的耐藥性進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

材料和方法

一、一般資料

收集2014年1月至2014年12月期間在石家莊市第五醫(yī)院住院的肺結(jié)核患者2219例，其中痰培養(yǎng)陽(yáng)性者563例，陽(yáng)性率為25.37%(563/2219)；其中痰涂片陽(yáng)性者182例，培陽(yáng)涂陽(yáng)率為52.6%(182/346)，排除重復(fù)入院患者，最終納入分析患者346例。其中男209例，女137例，年齡14～87歲，平均年齡(36.98±0.97)歲。初治患者268例，復(fù)治患者78例。均為石家莊市患者。結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。

二、方法

1.研究方法及耐藥判讀標(biāo)準(zhǔn)：入選患者結(jié)核分枝桿菌臨床分離株標(biāo)本均采用BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，根據(jù)《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌臨床分離株菌種鑒定，菌種鑒定培養(yǎng)基為對(duì)硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)，PNB和TCH的濃度分別為500 μg/ml、5 μg/ml。采用比例法[4]對(duì)4種一線抗結(jié)核藥物異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)和2種二線藥物氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。6種藥物的臨界濃度分別為0.2 μg/ml、40 μg/ml、4 μg/ml、2 μg/ml、2 μg/ml和302 μg/ml。

有關(guān)耐藥判讀標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)敏感：當(dāng)分離菌株對(duì)檢測(cè)的6種抗結(jié)核藥物均敏感時(shí)稱為“敏感”。(2)耐藥：對(duì)檢測(cè)的任一種或一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥時(shí)稱為“耐藥”。(3)MDR-TB：患者感染的結(jié)核分枝桿菌被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)利福平及異煙肼有耐藥性[5]；(4)XDR-TB：患者感染的結(jié)核分枝桿菌除對(duì)異煙肼、利福平和氟喹諾酮類抗生素耐藥外，還對(duì)3種二線注射類抗結(jié)核藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的任何1種耐藥[5]。

2.質(zhì)量控制：實(shí)驗(yàn)室工作人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，要求涂陽(yáng)培陰率<10%、污染率<5%。本實(shí)驗(yàn)室每年通過省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)熟練程度測(cè)試，每批藥敏試驗(yàn)均使用質(zhì)控菌株H37Rv進(jìn)行質(zhì)量控制。所有數(shù)據(jù)資料采集由1名工作人員采集，另1名工作人員復(fù)核。在數(shù)據(jù)分析階段嚴(yán)格控制混雜因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)定性資料報(bào)告各分類頻次及比率，分類變量組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用非條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。顯著性水平設(shè)為0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、相關(guān)定義

1.初治：(1)從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者；(2)正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療而未滿療程的患者；(3)不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。

2.復(fù)治：(1)因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療超過1個(gè)月的患者；(2)初治失敗和復(fù)治的患者。

結(jié) 果

一、對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥情況

346株結(jié)核分枝桿菌菌株中，249株對(duì)6種抗結(jié)核藥物全部敏感，97株對(duì)至少一種抗結(jié)核藥物耐藥，耐藥率28.0%。其中初治患者耐藥54例，初始患者耐藥率20.1%(54/268)；復(fù)治患者耐藥43例，復(fù)治患者耐藥率55.1%(43/78)。復(fù)治患者耐藥率明顯高于初治患者(χ2=28.710，P<0.01)(表1)。

二、耐多藥、廣泛耐藥情況

耐多藥者52例，男34例，女18例；年齡19～84歲，平均年齡(35.25±2.05) 歲?？偰投嗨幝蕿?5.0%(52/346)。廣泛耐藥者9例，其中男5例，女4例；年齡17～60歲，平均(37.22±4.66)歲。廣泛耐藥率為2.9%(9/346)。復(fù)治組單耐藥、耐多藥和廣泛耐藥率分別為3.8%、44.9%和6.4%，初治患者單耐藥、耐多藥和廣泛耐藥率分別為9.3%、6.3%和1.5%，復(fù)治患者耐多藥和廣泛耐藥率較初治患者高，但單耐藥率較初治患者低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為70.299、5.767，P值均<0.05)(表1，2)。

三、 耐藥順位及耐藥數(shù)量構(gòu)成

在檢測(cè)的6種抗結(jié)核藥物中，346株結(jié)核分枝桿菌菌株耐藥順位前三位者為：INH(19.9%)、Sm(19.9%)、RFP(17.1%)；初治患者的耐藥率順位前三位為：Sm(15.3%)、INH(11.6%)、RFP(7.8%)；復(fù)治患者的耐藥率順位前三位為：INH(48.72%)、RFP(48.72%)、Sm(35.9%)(表3)。

表1 6種抗結(jié)核藥物在初治與復(fù)治患者中的耐藥情況分析

表2 初治與復(fù)治患者耐藥情況的比較

表3 結(jié)核分枝桿菌臨床分離株耐藥率順位在不同情況下的分布

注 表中括號(hào)內(nèi)分子為“耐藥株數(shù)”，分母為“檢測(cè)株數(shù)”

四、耐多藥結(jié)核病患者耐藥因素分析

(一)耐多藥結(jié)核病患者耐藥單因素分析

將346例結(jié)核病患者按照性別、年齡、個(gè)人史、治療史等各相關(guān)因素與耐藥性進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：男、女性的耐藥率與耐多藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.659、0.639，P值均>0.05)；30～歲年齡組耐藥率與耐多藥率最高，不同年齡組的耐藥率與耐多藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸煙患者耐藥率與耐多藥率均高于不吸煙患者(χ2值分別為28.609、4.669，P值均<0.05)；合并糖尿病的肺結(jié)核患者的耐多藥率高于非糖尿病患者(χ2=6.63，P<0.05)；復(fù)治患者的耐藥率與耐多藥率均顯著高于初治患者(χ2值分別為36.639、70.299，P值均<0.01)。不規(guī)律用藥的患者耐藥率與耐多藥率高于規(guī)律用藥患者(χ2值分別為23.398、18.492，P值均<0.01)(表4,5)。

表4 總耐藥和耐多藥相關(guān)危險(xiǎn)因素logistic回歸分析的變量賦值表

表5 各變量在總耐藥和耐多藥相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

(二) 耐多藥結(jié)核病患者耐藥多因素分析

根據(jù)單因素的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，以P<0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)(表4，5)，并結(jié)合各變量與耐多藥肺結(jié)核的生物學(xué)意義，篩選納入多因素logistic模型變量。以患者是否耐多藥為應(yīng)變量，以是否吸煙、居住地、治療史、是否并發(fā)糖尿病、規(guī)律用藥等進(jìn)行多因素非條件logistics回歸分析。結(jié)果顯示，以初治為對(duì)照，復(fù)治患者產(chǎn)生耐多藥(OR=9.439，95%CI=4.317～20.639)，說明復(fù)治患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性是初治患者的12.129倍；以不合并糖尿病為對(duì)照，合并糖尿病產(chǎn)生耐多藥(OR=4.018，95%CI=1.038～15.551)，說明糖尿病患者發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的3.713倍；以規(guī)律用藥為對(duì)照，肺結(jié)核病患者不規(guī)律用藥產(chǎn)生耐多藥(OR=3.910，95%CI=1.385～11.041)，說明不規(guī)律用藥患者發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性是規(guī)律用藥患者的3.91倍。居住地、吸煙等因素與耐多藥沒有相關(guān)性(P值均>0.05)(表6)。

討 論

隨著中國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃工作不斷深入，耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)之一，結(jié)核分枝桿菌的耐多藥性問題已成為結(jié)核病防治專家們較關(guān)注的問題。耐藥性監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，定期的藥敏試驗(yàn)檢測(cè)是臨床診斷治療結(jié)核病的重要指標(biāo)，特別是對(duì)MDR-TB 患者治療及療效觀察的重要依據(jù)。

一、耐藥率分析

本次調(diào)查中，肺結(jié)核患者總耐藥率為28.0%，耐多藥率高達(dá)15.0%，廣泛耐藥率為2.6%。與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[6]總耐藥率(36.8%)及2007—2008年耐藥基線調(diào)查[7]總耐藥率(37.79%)相比有所下降，但耐多藥率高于全國(guó)流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[6](6.8%)及耐藥基線調(diào)查(8.32%)。也高于其他省份如山東[8](3.6%)、廣東(4.9%)[9]，廣西[10]6.28%、黑龍江[11](12.1%)和新疆[12](13.2%)。分析原因可能由于：(1)當(dāng)?shù)厝巳好庖咚较陆?，廣譜抗生素的大量使用，使結(jié)核分枝桿菌的耐藥譜發(fā)生了變化。(2)由于本次調(diào)查對(duì)象為2014年1—12月石家莊市第五醫(yī)院涂陽(yáng)肺結(jié)核住院患者，樣本量較小，由于地域性差異，調(diào)查結(jié)果具有區(qū)域代表性。(3)石家莊市第五醫(yī)院為結(jié)核病治療定點(diǎn)醫(yī)院，故耐多藥結(jié)核病患者的入院率較高，導(dǎo)致耐多藥率較高，故與全國(guó)結(jié)核病耐多藥率不同。

本次調(diào)查中，初治患者耐多藥率為6.3%、廣泛耐藥率為1.5%；復(fù)治患者耐多藥率為44.9%、廣泛耐藥率為6.4%；XDR-TB占MDR-TB患者的17.3%(9/52)，高于全球的MDR-TB患者中9.4%為XDR-TB[13]。初治耐多藥率高于WHO于2007—2010年對(duì)88個(gè)國(guó)家和地區(qū)監(jiān)測(cè)匯總報(bào)告[16]新發(fā)患者耐多藥率為3.4%的結(jié)果；復(fù)治患者耐多藥率及廣泛耐藥率較初治患者高，也高于WHO報(bào)告[14]復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥率為19.8%的結(jié)果。這一結(jié)果提示石家莊地區(qū)耐多藥結(jié)核病主要是由于不規(guī)律用藥所致，這對(duì)目前初治耐藥肺結(jié)核患者以H和R為主的四聯(lián)化療方案的療效是一個(gè)潛在的威脅，對(duì)結(jié)核病的防治工作也是一個(gè)挑戰(zhàn)。且在患者監(jiān)管、結(jié)核病用藥等方面尚需要提高。

表6 石家莊市346例肺結(jié)核患者耐多藥影響因素的多因素分析

注 “-”代表此處無意義

二、耐藥順位

在不同的一線抗結(jié)核藥物中，2種主要的一線藥物INH和Sm居于耐藥順位的前2位，而無論是初治患者還是復(fù)治患者，EMB耐藥率均較低。但是乙胺丁醇藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可靠性較差，即使敏感，也不作為治療耐藥結(jié)核病的核心藥物。尤其在經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治化療方案治療失敗者，原則上不推薦使用。如果經(jīng)過評(píng)估達(dá)到了有效藥物的標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮加入到耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案中。INH耐藥性最不穩(wěn)定，即便在耐藥情況下仍能具有一定的抗結(jié)核作用，并可延緩或防止結(jié)核分枝桿菌對(duì)其他抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。因此，即使INH耐藥，仍可采用高劑量異煙肼治療耐多藥結(jié)核?。坏隀z測(cè)證實(shí)有katG基因突變時(shí)，不要使用異煙肼[15]。耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB、XDR-TB單靠某一種治療方法難以獲得滿意的臨床效果，應(yīng)采取以化學(xué)治療為主的綜合性治療措施，才能取得最佳的療效[16]。

三、影響因素

耐多藥肺結(jié)核影響因素多因素分析結(jié)果顯示，復(fù)治、合并糖尿病與不規(guī)律用藥是耐多藥結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。復(fù)治患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性是初治患者的12.129倍；不規(guī)律用藥患者發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性是規(guī)律用藥患者的3.910倍；與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[17-19]結(jié)果一致。說明石家莊市結(jié)核病防治工作中的化療質(zhì)量、監(jiān)督管理及患者的依從性方面仍存在薄弱環(huán)節(jié)，需進(jìn)一步加強(qiáng)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生耐多藥的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的4.018倍，且肺結(jié)核患者的年齡、性別與耐藥之間不存在相關(guān)性，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)部分研究不一致[18-19]。

四、結(jié)論

綜上所述，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥，要注意抓好初治患者的治療管理，減少不規(guī)律用藥，從而減少耐藥結(jié)核分枝桿菌尤其是MDR-TB的產(chǎn)生和傳播。提高初治肺結(jié)核患者的治愈率，減少其復(fù)發(fā)及耐藥性的發(fā)生概率，是防治肺結(jié)核的有效方法。建議進(jìn)行常規(guī)耐藥性監(jiān)測(cè)，以便制訂個(gè)體化的治療方案，減少?gòu)?fù)治患者的比例，提高治愈率。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

Survey on drug resistant pulmonary tuberculosis of 346 patients and analysis of risk factors to multi-drug resistant tuberculosis

GAO Hui-xia，HOU Jun-liang，ZHANG Zhi，LI Ya-nan，DAI Er-hei.

Department of Laboratory, the Fifth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050021, China

DAI Er-hei， Email:daieh2008@126.com

Objective To understand the drug resistance status ofMycobacteriumtuberculosis(Mtb) strains and to explore the risk factors for multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) strains. Methods In this study, 346Mycobacteriumtuberculosisstrains were isolated from the TB patients treated during 2014, and the corresponding clinical background information was collected. Two hundred and nine cases were male, and 137 cases were female; they were aged 14-87 years, and the mean age were (36.98±0.97) years. The drug susceptibility testing of the first-line anti-TB drug (isoniazid, rifampin, ethambuto, streptomycin, ofloxacin, kanamycin) was performed using the L-J proportion method. The multivariate unconditioned logistic regression analysis was applied to explore the risk factors for MDR-TB.P<0.05 was considered statistically significant. Results Three hundred and forty-six isolates were identified as MTB strains. Among them, 28.0% (97/346) were resistant to at least one of the anti-TB drugs. The drug resistant rate of the new cases and the retreatment cases were 20.1% (54/268) and 55.1% (43/78), respectively, which was statistically higher than that of the new cases (χ2=70.299,P<0.01). The multidrug resistant rate was 15.0% (52/346), and those of the new cases and the retreatment cases were 6.3% (17/268) and 44.9% (35/78) respectively. The MDR-TB rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (χ2=70.299,P<0.01). The extremely drug resistant tuberculosis (XDR-TB) accounted for 2.6% (9/346), 1.5% (4/268) of new cases and 6.4% (5/78) of retreatment cases were XDR-TB cases. The XDR-TB rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (χ2=5.767,P<0.05). Single variate analysis showed that there was no statistical difference between different gender and different age in drug resistant rate (χ2=0.635 and 3.110,P>0.05). Multivariate analysis showed that the drug resistant rate of retreatment cases was significantly higher than that of new cases (OR=9.439, 95%CI=4.317-20.639,χ2=70.299,P<0.01). TB patients with diabetes had a statistically higher drug resistant rate than TB patients without diabetes (OR=4.018, 95%CI=1.038-15.551,χ2=6.630,P<0.05). Patients with irregular medication possessed a higher drug resistant rate than patients with regular medication (OR=3.91, 95%CI=1.385-11.041,χ2=18.492,P<0.01). Conclusion The Mtb multi drug resistant rate in Shijiazhuang is higher than the national level. The occurrence of diabetes, repeatedly drug treatment and irregular medication may be the risk factors contributing to the development of MDR-TB.

Tuberculosis, pulmonary；Mycobacteriumtuberculosis； Drug resistance, multiple, bacterial； Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.010

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150155)

050021 石家莊市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科(高會(huì)霞、侯軍良、張志、戴二黑)；河北醫(yī)科大學(xué)研究生院(李雅楠)

戴二黑，Email:daieh2008@126.com

2015-06-15)