韓驍，田偉，劉波，何達，呂艷偉，王華棟

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

頸椎間盤突出癥是頸椎人工間盤置換手術(shù)的最佳適應證［1］。但是，頸椎間盤突出癥患者可能合并其他影像學診斷，尤其在節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)患者中，合并頸椎間盤突出的幾率高達82.8%［2］。根據(jù)頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類［3］，這類患者應被診斷為頸椎間盤突出癥合并OPLL的影像學診斷。雖然，OPLL不是造成脊髓壓迫癥狀的原因，但是，OPLL的進展會影響人工間置換術(shù)后假體的活動度，因而是該手術(shù)的禁忌證［4，5］。頸椎間盤突出癥合并椎體后緣或者間盤輕微骨化的患者，需要與合并OPLL相鑒別。目前，尚未明確此類患者是否是ADR的適應證。本研究旨在觀察頸椎間盤突出癥合并輕微骨化患者人工間置換術(shù)后置換節(jié)段活動度保持情況，以及此類患者是否會發(fā)展為典型的OPLL，進一步明確人工間置換術(shù)的禁忌證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年3月～2011年7月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科收治因頸椎間盤突出癥行單節(jié)段Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)患者54例，其中男31例，女23例;年齡25～67歲，平均45歲;術(shù)后隨訪24～108個月，平均55.8個月。本研究僅納入第一診斷為頸椎間盤突出癥的患者，排除第一診斷為退行性頸椎管狹窄癥的患者。根據(jù)術(shù)前頸椎CT是否合并椎體后緣或者間盤的輕微骨化，將患者分為兩組。A組42例合并椎體后緣或者間盤輕微骨化，男24例、女18例，年齡(46.6±8.3)歲，隨訪(58.2±28.6)個月;B組12例為單純的頸椎間盤突出癥，男7例、女5例，年齡(40.8±8.0)歲，隨訪(47.3±20.1)個月，兩組年齡外，其性別、隨訪時間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進行，患者取仰臥位，頭部中立位。C6、7節(jié)段取頸前左側(cè)橫弧形切口;其余節(jié)段取頸前右側(cè)橫弧形切口;逐層分離，于病變椎間隙插入標記針。C型臂透視確定位置后放置Bryan人工頸椎間盤操作系統(tǒng)，切除病變椎間盤。用椎間撐開器撐開，安放雙通道打磨導向器;確定磨削深度后，用盤狀磨頭精確打磨出人工椎間盤植入面的外形。減壓后植入假體，C型臂透視確認位置滿意后，按常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 置換節(jié)段活動度及OPLL判斷方法 ①置換椎間隙活動度:應用術(shù)前及末次隨訪時動力位X線片，記錄過屈、過伸位置換椎間隙上、下終板的平行線間夾角的差值。所有數(shù)據(jù)均由兩名獨立的臨床醫(yī)生應用“Viewpro”軟件對原始Dicom數(shù)據(jù)進行測量，并取平均值。②OPLL:應用末次隨訪時軸位、矢狀位及冠狀位CT，判斷手術(shù)節(jié)段是否發(fā)生融合、骨化，是否發(fā)展為典型的OPLL。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置換節(jié)段活動度比較 見表1。

表1 兩組置換節(jié)段活動度比較(±s)

表1 兩組置換節(jié)段活動度比較(±s)

組別 置換節(jié)段活動(°)術(shù)前 末次隨訪A組10.6±5.4 9.8±5.3 B組 10.9±5.1 9.7±4.1 t-0.177 0.055 P 0.860 0.956

2.2 兩組OPLL發(fā)生情況比較 A組有2例分別在隨訪81及96個月時發(fā)展為典型的節(jié)段型OPLL，但是活動度均有保留，分別為6.2°及15.4°(插頁Ⅰ圖1);剩余40例骨化沒有明顯進展(插頁Ⅰ圖2)或消失(插頁Ⅰ圖3)。A組5例末次隨訪活動度＜2°的患者，其中4例由于適應證選擇不當(術(shù)前置換節(jié)段活動度均＜3.5°)、1例在鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生融合(插頁Ⅰ圖4)。

圖1 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后發(fā)展為OPLL的CT圖像

圖2 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后無進展CT圖像

圖3 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后消失CT圖像

圖4 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后鉤椎關(guān)節(jié)處發(fā)生融合CT圖像

3 討論

隨著人類生活方式及工作環(huán)境的巨大變化，頸椎病已成為一種臨床常見多發(fā)病。2011年北京地區(qū)骨科疾病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)提示，頸椎疾病已嚴重威脅人群健康。按目前北京市常住人口1 960萬人計算，本市頸椎病患病人數(shù)已突破260萬［7］。在需要手術(shù)治療的頸椎病中，絕大多數(shù)是由椎間盤退變引起的。頸椎前路減壓椎間融合術(shù)是目前治療嚴重頸椎間盤退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方法，但卻以犧牲部分脊柱功能和加速相鄰節(jié)段間盤退變?yōu)榇鷥r。人工間盤置換術(shù)由此應運而生，其具有保留手術(shù)節(jié)段活動，保持運動節(jié)段生物力學環(huán)境的特點，同時提供脊柱所需要的穩(wěn)定性，被認為是最有發(fā)展前景的脊柱生物力學重建技術(shù)［8］。從解除壓迫、緩解癥狀方面來說，人工間盤置換術(shù)已經(jīng)取得了眾多中期研究的支持［9，10］。

保留手術(shù)節(jié)段活動，保持運動節(jié)段的生物力學環(huán)境是人工間盤置換術(shù)的基本理念。因此，手術(shù)節(jié)段活動度的保持是評估人工間盤置換術(shù)效果的重要指標。田偉等［1］對50例Bryan人工間盤置換患者術(shù)后3 a隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前置換椎間隙高度丟失的患者，在末次隨訪時置換節(jié)段活動度不能得到很好的保持。Tian等［6］對57例進行Bryan人工間盤置換患者的平均7 a隨訪研究結(jié)果顯示，末次隨訪置換節(jié)段活動度7.8°±4.3°與術(shù)前置換節(jié)段活動度8.8°±3.8°相關(guān)性好，且無明顯差異。末次隨訪節(jié)段活動度的影響因素分析得出，術(shù)前節(jié)段活動度、患者年齡、間盤置入角度和間盤置入深度可以影響ADR術(shù)后長期節(jié)段活動度。

異位骨化是指正常情況下無骨組織的組織內(nèi)發(fā)生骨形成，是人工頸椎間盤置換術(shù)的常見并發(fā)癥之一，也是導致椎間融合進而致使頸椎活動度降低或消失的最主要原因［11］。異位骨化的發(fā)生率報道差異較大，不同文獻報道的發(fā)生率為0～94.1%［12，13］。存在如此巨大差異的原因包括應用非甾體抗炎藥、患者的選擇、手術(shù)技術(shù)等，但其中最重要的原因是評價方式不準確［14］。在很多關(guān)于異位骨化的報告中，并未嚴格區(qū)分或者無法區(qū)分該“異位骨化”是否是真正的異位骨化［14］。異位骨化的影像學診斷存在問題，也會導致異位骨化發(fā)生率的差異。2010年Spine雜志發(fā)表的文章［15］中，圖6明明是 OPLL，卻被作者當成了異位骨化，而且，該患者術(shù)前的側(cè)位片已經(jīng)存在。本研究觀察對象椎體后緣輕微骨化也是可能影響人工間盤置換術(shù)后遠期活動度的因素，需要與異位骨化相鑒別。二者可通過術(shù)前、術(shù)后不同位置的影像學檢查進行對比評估。本研究的輕微骨化在術(shù)前即存在，發(fā)生在椎體的后方，在矢狀位重建CT上能更好地顯示;而異位骨化是指人工間盤置換術(shù)后出現(xiàn)的，多發(fā)生在椎體側(cè)方，在冠狀位重建CT上可以更好地顯示［14］。

本研究結(jié)果表明，A組有2例在隨訪81及96個月時發(fā)展為典型的節(jié)段型OPLL，但是活動度均有保留。剩余40例骨化沒有明顯進展或消失。A組頸椎間盤突出癥患者術(shù)前及末次隨訪活動度與B組比較無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)。因此，可以得出頸椎間盤突出癥合并輕微骨化與頸椎間盤突出癥合并OPLL不同。前者大部分(95.2%)不會發(fā)展成典型的OPLL，長期隨訪活動度與無骨化影像學表現(xiàn)的患者類似，未發(fā)生由于OPLL進展導致的活動度下降或消失，因此不是人工間盤置換術(shù)的禁忌證。本研究的不足之處為病例數(shù)量尚少，部分長期隨訪患者缺乏術(shù)前的矢狀位CT來明確輕微骨化的累計范圍。

［1］田偉，韓驍，劉波，等.術(shù)前因素對人工頸椎間盤置換術(shù)中期療效的影響［J］.中華外科雜志，2010，48(2):108-111.

［2］田偉，韓驍，劉波，等.應用矢狀位重建CT進行頸椎后縱韌帶骨化手術(shù)方式的選擇［J］.中華外科雜志，2012，50(7):1-6.

［3］田偉.“頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類”建議［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(32):1-2.

［4］何志敏，陳德玉，陳宇，等.頸椎后縱韌帶骨化癥術(shù)后骨化進展分析［J］.中華骨科雜志，2010，30(8):731-736.

［5］侯勇，聶林，湯繼文，等.人工頸椎間盤置換術(shù)在后縱韌帶骨化癥中的應用［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(23):1771-1773.

［6］Tian W，Wang H，Yan K，et al.Analysis of the factors that could predict segmental range of motion after cervical artificial disk replacement a 7-year follow-up study［J］.J Spinal Disord Tech，2014.［Epub ahead of print］

［7］田偉，呂艷偉，劉亞軍，等.北京市18歲以上居民頸椎病現(xiàn)況調(diào)查研究［J］.中華骨科雜志，2012，32(8):707-713.

［8］Tian W，Han X，Liu B，et al.Clinical and radiographic results of cervical artificial disc arthroplasty over three years follow-up cohort study［J］.Chinese Medical Journal，2010，123(21):2969-2973.

［9］Tian W，Yan K，Han X，et al.Comparison of the clinical and radiographic results between cervical artificial disk replacement and anterior cervical fusion［J］.J Spinal Disord Tech，2014.［Epub ahead of print］

［10］Ren C，Song Y，Xue Y，et al.Mid-to long-term outcomes after cervical disc arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Eur Spine J，2014，23(5):1115-1123.

［11］田偉，呂艷偉，劉亞軍，等.中國大陸人工頸椎間盤置換術(shù)后異位骨化發(fā)生率的Meta分析［J］.中華骨科雜志，2013，33(8):785-791.

［12］Sasso RC，Best NM，Metcalf NH，et al.Motion analysis of bryan cervical disc arthroplasty versus anterior discectomy and fusion:results from a prospective，randomized，multicenter，clinical trial［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(6):393-399.

［13］Park JH，Rhim SC，Roh SW.Mid-term follow-up of clinical and radiologic outcomes in cervical total disk replacement(Mobi-C):incidence of heterotopic ossification and risk factors［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26(3):141-145.

［14］Tian W，Han X，Liu B，et al.Generation and development of paravertebral ossification in cervical artificial disc replacemen ［J］.J Spinal Disord Tech，2013. ［Epub ahead of print］

［15］Yi S，Kim KN，Yang MS，et al.Difference in occurrence of heterotopic ossification according to prosthesis type in the cervical artificial disc replacement［J］.Spine，2010，35(16):1556-1561.