陸 峰馬 震唐堅強

十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤12例CT影像學(xué)特點

陸 峰1馬 震1唐堅強2

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；十二指腸；體層攝影術(shù)；X線計算機

消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm，GEP-NEN）臨床少見，是一組分化較好的來源于消化道黏膜或黏膜下功能各不相同的內(nèi)分泌細胞的彌散神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）的70%～75%[2]，以闌尾、胃、直腸等部位常見。原發(fā)于十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤僅占消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2%～3%[3]，較為罕見。筆者對12例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤螺旋CT表現(xiàn)進行回顧性總結(jié)，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)探討，旨在提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年—2014年間我院及協(xié)作醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者12例，男7例，女5例，年齡49～81歲，平均62歲；病程3個月～2年。臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉3例，腹脹、返流、消化不良2例，貧血、乏力2例，梗阻性黃疸4例，因胸痛行胸部CT掃描時發(fā)現(xiàn)肝臟低密度進一步腹部檢查1例。

1.2 儀器與方法 采用 SIEMENS SOMATOM Emotion 16層螺旋CT行常規(guī)平掃+三期（注藥后25、55、120s）動態(tài)增強掃描，檢查前患者禁食、水8小時以上，于掃描前30min分時飲水或有機碘水溶液600～800mL。囑患者做屏氣練習(xí)，CT平掃后經(jīng)肘前靜脈高壓注射器團注非離子型對比劑碘海醇，碘含量350mgI/mL，總量80～100mL，注射速率3～4mL/ s。掃描范圍從膈頂至腎下極，部分患者行全腹CT掃描；掃描參數(shù)：層厚及層間距均為5mm，電流225mAs，電壓110kV，F(xiàn)OV35cm。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣 12例中病灶位于十二指腸球部2例，降段9例，水平段1例；腫瘤最大直徑1.2～5.8cm，平均（2.1±0.3）cm；8例表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉樣腫塊或乳頭狀結(jié)節(jié)（封四圖1～2），3例表現(xiàn)為壁內(nèi)腫塊或腸壁局限性增厚、隆起，1例則表現(xiàn)為腔內(nèi)外的腫塊。位于腔內(nèi)或腔內(nèi)外的病灶邊緣多較光整，而位于壁內(nèi)的病灶增強后才能清晰顯示其邊緣，甚至僅表現(xiàn)為黏膜局部的隆起。

2.2 病灶密度及其他情況 CT平掃病灶多呈等密度（封四圖1a），CT值29～45HU，平均值37HU；密度均勻者9例，不均勻者3例；2例伴有更低密度壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)見0.2cm×0.4cm米粒樣鈣化。增強后動脈期腫瘤明顯強化（封四圖1b）者10例，中度強化者2例；均勻強化者9例，不均勻強化3例，CT值78～129HU，平均值107HU，強化幅度44～96HU；門脈期腫瘤強化較早期降低（封四圖1c），CT值63～94HU，平均值84HU，強化幅度31～55HU；平衡期強化程度進一步減退（封四圖1d），CT值52～84HU，平均值67HU，強化幅度22～47HU。CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移1例；引起膽道擴張6例，其中2例患者合并有胰管的擴張。11例患者接受腫瘤根治切除或減瘤術(shù)治療，病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，胰腺及周圍系膜、血管累犯4例，合并胃竇部胃泌素瘤1例，同時伴有十二指腸間質(zhì)瘤1例。

2.3 病理類型及免疫組化 12例十二指腸原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1（類癌）5例、G2 2例；神經(jīng)內(nèi)分泌癌G3小細胞型2例、大細胞型3例。免疫組化顯示所有病，例細胞角蛋白CK（+）、突觸素Syn（+）、嗜鉻粒蛋白CgA（+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE（+）10例，細胞膜抗原EMA（+）9例，癌胚抗原CEA（+）4例；胃泌激素GAS（+）5例，生長激素抑制素GHRIH（+）2例。

3 討 論

3.1 臨床及病理特點 十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，男性占輕微優(yōu)勢，本組數(shù)據(jù)顯示男女比例為1.4: 1。患者一般無特異性臨床癥狀，常見腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等，易與腸易激綜合征、十二指腸球部潰瘍、胃食管返流等多種疾病相混淆；極少數(shù)患者以皮膚潮紅、腹瀉、咳嗽、支氣管哮喘、肝臟腫大等“類癌綜合征”為主要臨床表現(xiàn)；位于降段壺腹周圍的病灶常因腫瘤壓迫導(dǎo)致胰腺炎、梗阻性黃疸等。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一般不具有激素分泌功能且患者具有較好的預(yù)后[4]，其中多數(shù)為胃泌素瘤或生長抑素瘤，其他類型罕見[5]。本組數(shù)據(jù)中有多位患者表現(xiàn)有激素分泌的異常，與文獻報道較不一致，筆者認(rèn)為與以往臨床對該病認(rèn)知度不夠，術(shù)前未及時做相關(guān)激素的測定有較大的相關(guān)性。

基于所有GEP-NEN具有潛在惡性這一觀點[6]，2010年WHO將其重新分類[5，7]：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1（類癌）；②神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2；③神經(jīng)內(nèi)分泌癌G3（小細胞或大細胞型）；④混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；⑤增生性和瘤前病變。目前GEP-NEN的診斷主要根據(jù)病理、實驗室及影像學(xué)檢查進行綜合分析。免疫組化標(biāo)記物中嗜鉻粒蛋白（CgA）對診斷有重要意義，具有較高的敏感性和特異性。本組患者中多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物均表達為陽性。

3.2 CT影像學(xué)特點 結(jié)合文獻及本組病例，我們認(rèn)為十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的螺旋CT表現(xiàn)有一定的特征性：①腫瘤一般較小，通常單發(fā)，超過75%直徑＜2cm，較少引起消化道的梗阻，這與腫瘤細胞的起源及該病特殊的發(fā)病部位相關(guān)；本組僅2例病灶最大徑＞3cm，1例伴有胃竇部胃泌素瘤，1例合并十二指腸水平段間質(zhì)瘤，較為少見。②腫瘤好發(fā)于十二指腸近段（球部、降部），尤其是降部（本組9例），與神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的分布特點相一致。③腫瘤以腔內(nèi)生長為主，呈息肉樣腫塊或乳頭狀結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為壁內(nèi)腫塊或腸壁局限性增厚、隆起，少見位于腔內(nèi)外的腫塊。④腫瘤富血供，CT平掃多呈等密度，且密度均勻，較大病灶可伴壞死，偶見鈣化；增強后病灶動脈期顯著強化，門脈及平衡期強化逐期減退，但仍保持較明顯的強化；多層螺旋CT（MSCT）快速動態(tài)增強掃描能充分地體現(xiàn)腫瘤的強化特征。⑤發(fā)生于十二指腸壺腹周圍的病灶較常引起膽系的擴張（本組6例），但少見胰管的擴張。⑥腫瘤主要轉(zhuǎn)移方式為區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，可伴胰腺及周圍系膜、血管的累犯。腫大的淋巴結(jié)常位于肝門區(qū)、胰頭周圍、腸系膜及腹膜后；肝轉(zhuǎn)移灶強化方式與原發(fā)灶表現(xiàn)類似，原因在于轉(zhuǎn)移灶內(nèi)動脈血供豐富而相對缺乏門脈供血[8]，多數(shù)表現(xiàn)為動脈期明顯強化，呈周邊環(huán)形及毛玻璃樣強化改變，之后強化逐漸消退，部分小病灶僅在動脈早期出現(xiàn)一過性均勻強化或者門脈期、平衡期有輕度強化[9]。⑦不能以腫瘤的大小來判定其分化程度，低分化（小細胞型）神經(jīng)內(nèi)分泌癌有“小病灶早轉(zhuǎn)移”的特點[10]；有文獻報道位于壺腹周圍的十二指腸內(nèi)分泌腫瘤惡性度高，即使是直徑較小者也易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移[11]。

3.3 鑒別診斷 該病主要與十二指腸腺癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤以及壺腹周圍癌等疾病鑒別。①十二指腸腺癌：多發(fā)生于降段乳頭周圍，球部少見；常表現(xiàn)為腔內(nèi)分葉狀腫塊或腸壁不規(guī)則增厚，腸腔狹窄、僵硬致胃腸道及胰膽管的梗阻，腫瘤易侵犯漿膜層及腸周脂肪組織，增強掃描呈不均勻輕-中度強化，無十二指腸內(nèi)分泌腫瘤早期顯著強化特點。②十二指腸淋巴瘤：典型表現(xiàn)為腸壁彌漫性浸潤增厚，密度常較均勻，管壁柔軟，腸管可呈特征性的“動脈瘤樣擴張”，增強后輕-中度強化，發(fā)現(xiàn)脾腫大、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大有助于診斷。③十二指腸間質(zhì)瘤：以向漿膜面生長為主，極少侵入腔內(nèi)，多表現(xiàn)為腔外類圓形腫塊，增強后顯著持續(xù)性強化且以周邊強化模式為特點；本組1病例同時伴有水平段間質(zhì)瘤，與降部病灶強化非常類似，但腫塊位于腔外且密度欠均勻，門脈及平衡期強化減退較之不明顯有助于鑒別（封四圖1）。④壺腹周圍癌：臨床較早出現(xiàn)梗阻性黃疸，影像上與膽總管癌相似，表現(xiàn)為截斷的管壁增厚或管內(nèi)強化的軟組織結(jié)節(jié)，同時伴有胰膽管的擴張；本組另1病例僅表現(xiàn)為胰膽管梗阻，術(shù)后病理證實為乳頭部黏膜下神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

總之，十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多數(shù)缺乏典型臨床表現(xiàn)，若影像表現(xiàn)十二指腸近段管腔內(nèi)或壁內(nèi)腫塊且腫瘤極富血供，尤其小腫塊早期出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)警惕此病的可能，建議做相關(guān)激素及免疫指標(biāo)的檢查，且盡早根治手術(shù)治療。

［1］Levy AD，Sobin LH.From the archives of the AFIP：Gast rointestinal carcinoids：imaging features with clinicopathologic comparison［J］.Radiographics，2007，27（1）：237-257.

［2］何裕隆.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治新進展［J］.消化腫瘤雜志，2011，3（4）：206-212.

［3］曾泳瀚，梁長虹，曾輝，等.原發(fā)性十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（7）：1289-1292.

［4］Gustafsson BI，Kidd M，Modlin IM.Neuroendocrine tumors of the diffuse neuroendocrine system［J］.Curr Opin Oncol，2008，20（1）：1-12.

［5］徐建明，楊晨.胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤國際診斷共識的解讀［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（11）：1033-1038.

［6］中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組.中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識意見［J］.中華病理學(xué)雜志，2011，40（4）：257-262.

［7］周曉軍，樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（Ⅰ）［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011，27：341-346.

［8］徐曉蓉，Wolfram Wermke，徐輝雄.消化系神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤超聲造影表現(xiàn)特征分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9（10）：872-877.

［9］何云飛，張念如，馮仕庭，等.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像診斷進展［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，35（1）：53-58.

［10］張京剛，王希明，胡春洪，等.少見部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：989-993.

［11］王化冰，王連鵬.消化道前腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床特點分析［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，46（5）：411-414.

（收稿：2014-10-06 修回：2014-12-12）

1浙江省平湖市第一人民醫(yī)院放射科（平湖 314200）；2浙江醫(yī)院放射科（杭州 310013）

陸峰，Tel：15888351611；E-mail：71054514@qq.com