曹紅艷陳凍伢陳建永

γ-干擾素釋放試驗對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值

曹紅艷1陳凍伢1陳建永2

結(jié)核性腹膜炎；γ-干擾素釋放試驗；診斷

結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性彌漫性腹膜感染，約占結(jié)核病的5%[1]，僅次于肺結(jié)核及腸結(jié)核。TBP臨床特點多樣，診斷手段有限，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是確診結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時長且敏感性低，以往的結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）、結(jié)核抗體試驗等，均存在局限性。近年來，一種診斷結(jié)核感染的免疫學(xué)新方法—γ-干擾素釋放試驗（interferon-γgamma release assay，IGRAs）逐漸被推廣并應(yīng)用于臨床。本研究回顧分析2013年3月—2014年9月本院21例結(jié)核性腹膜炎患者的γ-干擾素釋放試驗（IGRAs）檢測結(jié)果，探討其對TBP診斷價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的TBP患者21例，均接受過卡介苗計劃接種免疫，均為初治患者，無長期應(yīng)用免疫抑制劑。其中合并肺結(jié)核13例，腸結(jié)核4例，HIV感染1例。隨機選取同期診斷為肝硬化腹水患者30例作為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) TBP診斷尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組TBP患者診斷參考以下幾個方面[2]：①有肺結(jié)核或腹膜外結(jié)核病史；②有發(fā)熱、盜汗、血沉加快和PPD試驗陽性等活動性結(jié)核表現(xiàn)；③有腹痛、腹脹、腹水征、腹部柔韌感和黏連性包塊等典型的腹部癥狀體征；④X線鋇餐、腹部B超或CT檢查出現(xiàn)前述典型改變；⑤腹腔診斷性穿刺，腹水為滲出液，淋巴細胞占優(yōu)勢，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）值明顯升高，抗酸桿菌陽性；⑥腹腔鏡腹膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫、腹膜組織結(jié)核菌檢測陽性；⑦短期（2～3周）內(nèi)抗結(jié)核試驗治療有效。

1.3 IGRAs檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 按照北京萬泰生產(chǎn)的試劑盒說明書，取外周靜脈血3～5mL，肝素鈉抗凝，2h內(nèi)依次分裝1mL全血到N、T、P 3個培養(yǎng)管中，分別為本底對照管、測試管、陽性對照管，T管中添加結(jié)核特異性抗原ESAT-6、CFP-10，P管中添加非特異刺激原植物血凝素（phytohae-magglutinin，PHA）。然后將培養(yǎng)管直立放入37℃恒溫培養(yǎng)箱中，培養(yǎng)20～24h，3000rpm/min離心10min收集上清液，進行ELISA檢測，通過酶標(biāo)儀檢測吸光度（A值），用校準(zhǔn)品濃度值與A值擬合乘冪曲線，計算樣本中IFN-γ的含量。設(shè)定測試管（T）含量值=a，本底對照管（N）含量值=b，陽性對照管（P）含量值=c。若b≤400實驗有意義，當(dāng)a-b≥14，并且≥25%b，不管c-b為任何值，均為陽性；當(dāng)a-b≥14，但＜25%b，或＜14時，此時c-b≥20均為陰性；若a-b＜14，c-b＜20或a-b≥14，但＜25%b，且c-b＜20時，實驗結(jié)果為不確定。最后結(jié)果以陽性、陰性及不確定三種定性方式表達。

2 結(jié) 果

本組21例結(jié)核性腹膜炎患者中，結(jié)核感染T細胞陽性47.6%（10/21），陰性52.4%（11/21）。其中合并肺結(jié)核13例中陽性61.5%（8/13），腸結(jié)核4例中陽性75.9%（3/4），HIV感染患者結(jié)核感染T細胞陰性。對照組陽性率6.6%。IGRAs檢測以此診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性為47.6%，特異性為93.3%，陽性預(yù)測值為83.3%，陰性預(yù)測值為71.8%。結(jié)核抗體陽性23.8%（5/21），陰性76.2%（16/21），腹水ADA陽性76.2%（16/21）。通過繪制結(jié)核T細胞、腹水ADA在結(jié)核性腹膜炎診斷識別的ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），結(jié)核T細胞（0.664），ADA（0.886），可見發(fā)現(xiàn)結(jié)核T細胞診斷價值低于腹水ADA（見圖1）。結(jié)核T細胞、結(jié)核抗體、腹水ADA在結(jié)核性腹膜炎中比較（χ2=2.592，P=0.107）。三種方法對診斷結(jié)核性腹膜炎敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

圖1 結(jié)核T細胞、腹水ADA在結(jié)核性腹膜炎診斷識別的ROC曲線注：AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性。

3 討 論

特異性抗原誘發(fā)的IGRAs是利用結(jié)核分枝桿菌RD-1區(qū)域特有的一些抗原ESAT-6、培養(yǎng)過濾蛋白10000（CFP10）體外刺激白細胞，以誘發(fā)產(chǎn)生γ-干擾素，通過γ-干擾素釋放量的多少來判斷是否有結(jié)核菌感染。

表1 結(jié)核性腹膜炎、肝硬化腹水的結(jié)核T細胞、結(jié)核抗體、腹水ADA比較（例）

據(jù)報道[3]，IGRAs診斷結(jié)核病的綜合敏感性為70%，綜合特異性為98%。接種卡介苗并不顯著降低IGRAs的特異性。Chung等[4]研究顯示，QFT-GIT和T-SPOT.TB的敏感性分別為45.9%和60.4%，出現(xiàn)不確定結(jié)果的比例分別為12.6%和4.8%。臺灣的一項研究[5]表明，結(jié)核流行區(qū)臺灣的研究顯示，T-SPOT.TB診斷89例肺外結(jié)核患者的敏感性和特異性分別為79.8%和81.6%，尤其對于結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核和淋巴結(jié)核、敏感性均達到95%以上，而對于結(jié)核性腹膜炎的敏感性僅為42.9%。本研究中結(jié)核性腹膜炎檢測敏感率為47.6%，特異度93.3%，通過與其他方法如結(jié)核抗體、腹水ADA等比較，卡方檢驗、ROC曲線均顯示，IGRAs診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性并不高，與其他方法如結(jié)核抗體、腹水ADA等比較并無明顯優(yōu)勢。

IGRAs在TBP中敏感性不高，可能的原因有：①搜集的樣本量偏少，可能存在偏倚；②本研究采用的方法的綜合敏感度僅為70%。③結(jié)核感染部位的差異及結(jié)核毒血癥狀的強弱導(dǎo)致外周血抗原特異性T淋巴細胞數(shù)量不一，引起敏感性不同？④患者營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低下，導(dǎo)致針對T細胞免疫應(yīng)答能力下降，可能影響結(jié)果，這可解釋免疫缺陷患者如HIV感染者的試驗結(jié)果為陰性。上述僅為推測，有待于今后將包括擴大樣本數(shù)在內(nèi)的進一步研究。

綜上所述，我們認為，盡管γ-干擾素釋放試驗診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性不高，但因結(jié)核病的復(fù)雜性，且有不少結(jié)核感染是多器官及全身性的，因此，該試驗結(jié)合ADA等多項檢查對于提高結(jié)核病的診斷正確率依然有很好的幫助。

［1］王文虎，龔作炯.結(jié)核性腹膜炎的診斷現(xiàn)狀和進展［J］.長江大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)卷，2007，4（2）：208.

［2］郝卉杰，石朝陽，周川，等.結(jié)核性腹膜炎診斷方法比較［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2012，47（1）：108-110.

［3］周樂亮，沈守榮，何苗，等.結(jié)核感染T細胞斑點試驗對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值［J］.中南大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2013，38（5）：526-531.

［4］Chung WK，Zheng ZL，Sung JY，et al.Validity of interferonγ-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16（7）：960-965.

［5］Liao CH，Chou CH，Lai CC，et al.Diagnostic performance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in extrapulmonary tuberculosis varies between different sites of disease［J］.J Infect，2009，59（6）：402-408.

（收稿：2015-03-03 修回：2015-03-06）

1浙江省青春醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州 310016）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州 310003）

曹紅艷，Tel：13958140642；E-mail：cdy1116@126.com