李慶華 鄧 芳 雷志凱 孫建良

超聲引導(dǎo)下小針刀松解頸椎間孔外口治療神經(jīng)根型頸椎病

李慶華 鄧 芳 雷志凱 孫建良

頸椎??；神經(jīng)根型；超聲引導(dǎo)；小針刀；椎間孔；松解神經(jīng)根型頸椎病是中老年人頸肩部和上肢疼痛的常見原因。傳統(tǒng)方法多通過解剖定位進(jìn)行椎間孔外口治療，損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)較高，因而其使用受限。近年研究[1]顯示，高頻超聲可清晰顯示頸椎間孔及其內(nèi)神經(jīng)根的形態(tài)特征，為椎間孔外口松解治療提供了可視化治療依據(jù)。筆者觀察超聲引導(dǎo)下行椎間孔外口小針刀松解操作的可行性和安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院疼痛門診2013年8月—2014年8月診斷為神經(jīng)根型頸椎病患者60例，男23例，女37例，年齡43～76歲，病程3個(gè)月～5年，患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刀組和對(duì)照組，每組30例，所有患者治療前均有頸椎MRI檢查以明確突出節(jié)段及確定神經(jīng)根受壓迫程度。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本臨床觀察并簽署知情同意。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①具有典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；④痛點(diǎn)阻滯無明顯療效（診斷明確可不做本試驗(yàn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎外病變（如：胸廓出口綜合征、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二頭肌腱鞘炎、腕管綜合征、肘管綜合征等）；②合并嚴(yán)重心腦血管病、肝、腎以及其他嚴(yán)重原發(fā)病，糖尿病患者血糖＞8.0mmol/L；③任何出血傾向者，如血小板＜5×109/L，血液病等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不能按規(guī)定治療，無法判斷療效或者資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 方 法

2.1 超聲定位 患者取平臥位，肩下墊枕，頭略擺向健側(cè)以擴(kuò)大患側(cè)椎間孔，并且略轉(zhuǎn)向健側(cè)約30～45°，充分暴露操作部位。使用sonosite公司的便攜式超聲儀（型號(hào)：MicroMAXX），根據(jù)解剖，將高頻超聲探頭（6-13MHz）置于頸部正中，先以頸椎椎體長軸方向做縱切，找到頸椎橫突和椎動(dòng)脈，定位C5、C6、C7橫突，再將探頭以橫突前結(jié)節(jié)為中心旋轉(zhuǎn)滑向頸部外側(cè)方的斜矢狀切面，運(yùn)用彩色多普勒血流顯像分辨椎動(dòng)靜脈和神經(jīng)，定位神經(jīng)根的長軸聲像圖。聲像圖中C7神經(jīng)根位于椎動(dòng)脈和橫突根部起始段之間，且神經(jīng)根部與椎體長軸夾角較大，走形較為平直，逐次向上即可定位C6和C5橫突及神經(jīng)根。在取得椎間孔外口處神經(jīng)根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5cm，超聲聲像圖中可避開頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和椎動(dòng)靜脈且針尖指向椎間孔方向的穿刺路徑為穿刺點(diǎn)。

2.2 治療方法 針刀組：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，右手持超聲探頭，定位需要治療的椎間孔，并找到最佳的超聲聲像圖后固定探頭，左手持針，局部麻醉后，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用4號(hào)小針刀采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，穿刺時(shí)超聲需實(shí)時(shí)追蹤刀頭進(jìn)針過程，小針刀尖部指向椎體的鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)緣下方，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下避開血管和神經(jīng)進(jìn)針至椎間孔前下壁，超聲聲像圖中顯示為針刀頭部在椎間孔外口，神經(jīng)根上方，在該靶點(diǎn)進(jìn)行縱向切割和橫向剝離2～3刀后退出針刀，并注入消炎止痛藥0.5～1mL。操作注意事項(xiàng)：①進(jìn)針全程需在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，以避開重要的血管和神經(jīng)；②患者有異感需調(diào)整進(jìn)針角度，以免損傷神經(jīng)根；③小針刀刀頭切面需與神經(jīng)根走形方向保持一致，以免對(duì)神經(jīng)造成切割傷。對(duì)照組：操作同針刀組，僅在超聲引導(dǎo)下于椎間孔外口注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5～1mL。

2.3 觀察指標(biāo) 記錄治療前及治療后30min、4周、8周時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS）；治療后4周、8周療效評(píng)估；觀察治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況（血腫、氣胸、神經(jīng)損傷）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：頸肩臂痛消失，上肢無麻木；顯效：頸肩臂痛及上肢麻木疼痛明顯減輕；有效：頸肩臂及上肢麻木疼痛減輕、改善，但仍有頸酸無力；無效：癥狀無改善。

3.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組治療后VAS評(píng)分均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后30min組間VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、8周VAS評(píng)分針刀組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別針刀組對(duì)照組例數(shù)30 30治療前6.7±2.2 6.8±2.1治療后30min 1.4±1.1△1.5±1.2△4周1.3±0.8*△2.4±1.1△8周1.3±0.6*△2.9±1.0△

3.3 兩組療效比較 兩組治療4、8周后療效組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組均無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組療效比較（例）

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病原因：頸椎間盤退變、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等造成椎間孔內(nèi)神經(jīng)及軟組織受到擠壓導(dǎo)致軟組織、神經(jīng)根和椎間孔之間產(chǎn)生炎癥、粘連和疤痕增生等，引起其支配區(qū)域肌肉緊張、痙攣，從而進(jìn)一步加重椎間孔狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)水腫、缺血或靜脈淤滯，誘發(fā)背根神經(jīng)節(jié)筋膜室綜合征,是神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病因素之一[4]；炎性介質(zhì)與免疫物質(zhì)釋放對(duì)傷害性感受器的刺激則是頸椎病根性疼痛的另一重要機(jī)制[5]。

椎間孔狹窄引起的神經(jīng)根型頸椎病治療方法雖有多種都沒能從根本上解決椎間孔內(nèi)炎癥、粘連等問題，易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效均不滿意。

頸椎病屬中醫(yī)“痹癥”范疇，系頸椎慢性勞損導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，寒氣痹阻，不通則痛。通過針刀松解頸椎間孔外口的神經(jīng)根周圍粘連的軟組織可以疏通血?dú)?，達(dá)到“以松至通，通則不痛”的目的。然而由于椎間孔位置較深，比鄰椎動(dòng)脈和神經(jīng)根，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，故如何提高針刀松解操作時(shí)的安全性是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，利用高頻超聲可清晰顯示椎間孔及其內(nèi)神經(jīng)根的形態(tài)特征，通過彩色血流可清晰辨認(rèn)椎間孔周圍重要的血管，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)小針刀穿刺可有效避開重要的血管和神經(jīng)，與盲探穿刺相比，利用超聲引導(dǎo)對(duì)椎間孔外口的松解治療提供的可視化技術(shù)支持，不但提高了操作的安全性，最大程度地避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)靶點(diǎn)部位的治療與注藥更精準(zhǔn)，因而超聲引導(dǎo)針刀松解結(jié)合局部靶點(diǎn)注藥（針刀組）對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的療效顯著優(yōu)于單純椎間孔外口藥物注射治療（對(duì)照組）（P＜0.05）；與X線或CT引導(dǎo)下的穿刺相比，超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺過程，同時(shí)避免放射線暴露對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的傷害。

［1］馮樺，周曉東，陳定章，等.高頻超聲對(duì)正常成人臂叢神經(jīng)根和椎間孔的定位及其圖像特征[J/CD].中華超聲影像學(xué)雜志（電子版），2011，8（3）：546-551.

［2］孫宇，李貴存.第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華外科雜志，1993，31（8）：472-476.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：189-190.

［4］楊小龍，梅敦成，高宇，等.射頻熱凝聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（6）：380-381.

［5］Furman MB，Mehta AR，Kim RE，et al.Injectate volumes needed to reach specific land-marks in lumbar transforaminal epidural injections［J］.Spine，2010，2（7）：625-635.

（收稿：2015-01-10 修回：2015-02-27）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013ZB102）

杭州市第一人民醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科（李慶華，鄧芳，孫建良）、超聲科（雷志凱）（杭州 310000）

李慶華，Tel：13858149400；E-mail：lifrog@163.com