黃 俊許 易楊威斌鮑柳君

富血小板血漿治療骨折不愈合19例臨床觀察

黃 俊1許 易1楊威斌1鮑柳君2

骨折；骨不連；富血小板血漿

圖1 女性患者，2 1歲，A：右脛骨應(yīng)力性骨折不愈合。B：3次P R P注射術(shù)后4個(gè)月骨折愈合。

圖2 男性患者，1 9歲，C：右腕舟骨骨折不愈合。D：3次P R P注射術(shù)后5個(gè)月骨折愈合。

圖4 男性患者，2 3歲，G：左足舟骨骨折不愈合。H：3次P R P注射術(shù)后3月骨折愈合。

骨愈合的能力一般較強(qiáng)，通過(guò)及時(shí)治療、休息，90%左右的骨折患者可恢復(fù)至受傷前水平，但仍存在約10%左右的骨折愈合不良，出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合，嚴(yán)重影響患者的工作生活及精神狀態(tài)，給家庭造成負(fù)擔(dān)。骨折不愈合是骨科創(chuàng)傷治療中的常見(jiàn)問(wèn)題，常用治療方法是施行切開(kāi)植骨及內(nèi)、外固定術(shù),包括自體骨游離移植、吻合血管的骨及骨膜移植以及冷凍干燥骨及新鮮異體骨移植等。自體骨移植雖然成骨作用強(qiáng)，但需切開(kāi)供、受骨區(qū)的軟組織，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。尤其是當(dāng)骨不連部位軟組織條件差，不具備切開(kāi)植骨條件時(shí)，治療將更加困難。冷凍干燥骨移植需要較長(zhǎng)的爬行替代過(guò)程，固定時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。新鮮異體骨則存在免疫排斥反應(yīng)等問(wèn)題。體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)已證明富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）富含逾百種細(xì)胞因子，具有成骨能力，可經(jīng)皮注射至骨不連部位，創(chuàng)傷小，不存在免疫反應(yīng)的問(wèn)題，不僅能夠促進(jìn)骨的愈合，還能降低治療成本、縮短住院時(shí)間。我們采用經(jīng)皮自體富血小板血漿注射治療骨折不愈合患者19例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年5月—2014年5月，本院共收治骨折不愈合患者19例，男12例，女7例；年齡18～77歲，平均27歲；病程3～12個(gè)月，平均8個(gè)月；肱骨2例，腕舟骨6例，股骨2例，脛骨8例，足舟骨1例；19例均為創(chuàng)傷性骨折不愈合。7例曾行切開(kāi)植骨內(nèi)固定術(shù)。骨不連局部有一次手術(shù)史者3例，有兩次手術(shù)史者3例。已行兩次手術(shù)者骨不連部位軟組織皆為疤痕，血運(yùn)差。6例腕舟骨骨不連，在骨折初期3～6個(gè)月均行石膏固定。臨床診斷：X線檢查確診為骨折不愈合。骨折時(shí)間均超過(guò)4個(gè)月，并且MRI顯示骨折斷端未見(jiàn)明顯骨痂形成，局部疼痛、腫脹。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查并經(jīng)患者同意。

2 治療方法

嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用PRP注射治療。從患者肘中靜脈抽血約40mL，以5mL血液保存液Ⅲ抗凝，搖勻后注入離心管進(jìn)行2次離心。第1次190×g，10min，吸取全部上清液至交界面下1～2mm，移至另一離心管；平衡后再次離心，860×g，8min，血小板沉降于離心管底部，將上清液轉(zhuǎn)移至無(wú)菌離心管，取適量作無(wú)菌檢查。吸取2.5mL上清重懸血小板即為PRP，取20μL檢測(cè)血小板數(shù)量，使用前加入激活劑（終濃度為100U/mL的凝血酶和25mg/mL氨甲環(huán)酸溶液混合而成）。PRP注射治療在手術(shù)室進(jìn)行，根據(jù)骨折部位選用合適的穿刺針，可選用9號(hào)針頭、骨穿針、硬膜外穿刺針，一般采用局麻，注射前先超聲定位或在X線透視下定位。在局麻狀態(tài)下，將穿刺針準(zhǔn)確穿入骨不連部位，并用針尖輕輕剝離骨不連部位瘢痕組織，以利于富血小板血漿的均勻滲入，保留該穿刺針，用雙聯(lián)混藥器將4mL PRP和激活劑注入損傷部位，注射后局部稍加壓包扎，選用合適的固定，抬高患肢。待麻醉蘇醒后，向患者介紹注意事項(xiàng)，觀察體溫變化及有無(wú)其他不適，術(shù)后3天出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞偏高的患者使用抗生素頭孢呋辛治療。術(shù)后當(dāng)天注射部位勿用熱水用力清洗，術(shù)后休息3天，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸開(kāi)始功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

19例患者均獲得隨訪6～24個(gè)月，平均12.6個(gè)月。骨折愈合18例，愈合時(shí)間5～9個(gè)月，平均7個(gè)月。1例腕舟骨骨不連未愈合。該例為舉重運(yùn)動(dòng)員，因注射后1個(gè)月過(guò)早開(kāi)始專項(xiàng)訓(xùn)練，導(dǎo)致骨折斷端錯(cuò)位而不愈合，后轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。1例患者第1次注射后第2天疼痛反應(yīng)明顯，局部有發(fā)熱感，白細(xì)胞明顯偏高，抗生素治療后反應(yīng)消失。注射初期患者有局部脹痛感和局部發(fā)熱感，考慮為局部的吸收熱，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1～4（封底）。

4 討論

骨形成需要具備三個(gè)條件：刺激因子、靶細(xì)胞和特定的環(huán)境。骨折愈合分為4個(gè)階段：血腫期、炎癥期、骨痂形成期和塑形期。PRP是一種超生理濃度的血小板濃縮物，能提供一種富含生長(zhǎng)因子和其他細(xì)胞因子的微環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)骨組織的愈合。PRP治療骨折不愈合已在臨床取得成功。Bielecki等[2]用富血小板－白細(xì)胞膠（PRLP）治療32例骨折不愈合及延遲愈合患者，效果顯著，其中骨折不愈合患者的平均愈合時(shí)間為10.3周，治愈率為65%，平均愈合時(shí)間為9.3周，治愈率達(dá)100%。Mariconda等[3]采用14 mL PRP激活后的凝膠注射至不愈合的部位，平均愈合時(shí)間為21周。郭彥杰等[4]對(duì)47例下肢慢性難愈合傷口患者采用PRP進(jìn)行治療，首次注射PRP 2個(gè)月后，傷口明顯縮小，骨折愈合明顯。

本組19例均是體育運(yùn)動(dòng)員，平時(shí)訓(xùn)練強(qiáng)度較大，導(dǎo)致骨折不愈合。用PRP治療骨折不愈合的原理可能在于PRP提供了一種能使骨再生的動(dòng)力，使骨折端生物學(xué)反應(yīng)能力增強(qiáng)，生長(zhǎng)因子刺激骨骼再生，從而促進(jìn)骨折愈合。本組骨折不愈合患者在PRP治療后取得良好療效。但由于樣本量太少，尚不足以說(shuō)明PRP在骨折不愈合治療中的作用，具體機(jī)制和療效還有待進(jìn)一步研究和大樣本的臨床療效統(tǒng)計(jì)。

［1］Weibrich G，Hansen T，Kleis W，et al.Effect of platelet concentration in platelet－rich plasma on peri－implant bone regeneration［J］.Bone，2004，34（4）：665－671.

［2］Bielecki T，Gazdzik TS，Szczepanski T.Benefit of Percutaneous Injection of Autologous Platelet－Leukocyte－Rich Gel in Patients with Delayed Union and Nonunion［J］.European Surgical Research，2008，40（3）：289－296.

［3］Mariconda M，Cozzolino F，Cozzolino A，et al.A.Platelet gel supplementation in long bone nonunions treated by external fixation［J］.Orthop Trauma，2008，22（5）：342－345.

［4］郭彥杰，仇建軍，張長(zhǎng)青.富血小板血漿治療下肢慢性難愈合傷口47例隨訪研究［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（11）：1301－1304.

（收稿：2014－06－19 修回：2014－08－13）

1浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬體育醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷科（杭州311231）；2浙江星月生物科技股份有限公司（杭州310000）

黃俊，Tel：15869142705；E－mail：15869142705@139.com